Fokálna adenomyóza

Fokálna adenomyóza je forma genitálnej endometriózy. Vo veľkej väčšine prípadov sa vyskytuje u žien po 40 rokoch na pozadí opakovaných inštrumentálnych potratov, iných chirurgických vnútromaternicových zásahov..

Toto chronické ochorenie indukuje rozvoj leiomyómu maternice, významne znižuje kvalitu života ženy a zostáva nevyriešeným problémom modernej gynekológie..

Fokálna adenomyóza maternice - čo to je?

Adenomyóza alebo vnútorná endometrióza - benígny rast bazálnej vrstvy endometria do myometria s tvorbou endometriálnych ložísk v hrúbke maternicovej steny.

Fokálna adenomyóza - lokálna forma adenomyózy - sa javí ako jediné alebo viacnásobné zameranie ektopických žliaz a endometriálnej strómy obklopenej zmenenými vláknami hladkého svalstva..

Inými slovami, pri fokálnej adenomyóze endometriálne tkanivo neovplyvňuje celú maternicu, ale obmedzenú plochu steny maternice..

Formy adenomyózy:

• difúznu
• ohniskový
• uzlový

Mnohí autori považujú fokálnu adenomyózu za predchodcu bežného difúzneho procesu.

Difúzna fokálna forma adenomyózy

Izolovaná fokálna adenomyóza je pomerne zriedkavá (nie viac ako 7% všetkých prípadov ochorenia). Oveľa častejšie sa pozoruje zmiešaná difúzna-fokálna forma adenomyózy 2 - 3 stupňa, keď sa veľké lokálne endometriálne ložisko kombinuje s malými léziami roztrúsenými po celej myometrii..

Aké je nebezpečenstvo klíčenia endometria v myometrii?

Pri zvyšovaní jej životaschopnosti sa v ektopických endometriálnych bunkách vyvíjajú vlastnosti, ktoré sú agresívne voči okolitým tkanivám:

• Na oslabenie miestnej imunity produkujú vo veľkých množstvách prostaglandíny - bioaktívne látky, ktoré vyvolávajú zápaly, opuchy a bolesti..
• Aby sa udržal ich aktívny rast, tkanivá adenomického zamerania autonómne syntetizujú estrogény a vytvárajú miestnu hormonálnu nerovnováhu (miestny estrogenizmus)..
• Aby sa zabránilo úplnej hormonálnej kontrole, adenomyotické tkanivo sa stáva necitlivé na progesterón - hormón, ktorý potláča proliferačný rast žliaz v ohnisku choroby..

Súčasne zostáva endometrioidné tkanivo analógom sliznice maternice, takže sa počas menštruácie „menštruuje“. Časť krvavého produktu sa vypúšťa do maternicovej dutiny pozdĺž endometriotických pasáží, čo vyvoláva rozmazanie „čokoládových“ sekrétov, ktoré sú dlhé a vedú k sekundárnej anémii. Druhá časť - hromadí sa v lúmene ektopických žliaz a vytvára veľkú cystu (cystická forma fokálnej adenomyózy)..

Endometrioidné tkanivo je náchylné na infiltráciu. Dokonca aj minimálna adenomyóza maternice v 40-50% prípadov je kombinovaná s retrocervikálnou alebo extragenitálnou endometriózou čreva, inými štruktúrami malej panvy..

Invázia mimomaternicového endometria dezorganizuje myometrium. Súvisiaci chronický zápal a estrogén indukujú zhutnenie, zväčšenie a transformáciu svalových vlákien, tvorbu leiomyomatóznych uzlín a šnúr hladkého svalstva..

Difúzna fokálna adenomyóza v 80-90% prípadov je kombinovaná s mnohopočetným myómom maternice

Vnútromaternicový patologický proces porušuje celkový imunitný a hormonálny stav ženy. U pacientov s adenomyózou sa zisťujú štrukturálne a funkčné poruchy vaječníkov, hyperplázia endometria, dysfunkcia centier neuroendokrinnej regulácie, autoimunitné, neurotické a metabolické poruchy..

Príčiny fokálnej adenomyózy

Medzi mnohými hypotézami o výskyte endometriózy pri vývoji adenomyózy hrá hlavnú úlohu:

• Genetická predispozícia - vrodená tendencia prenikania endometriálnych častíc do myometria v určitých štádiách menštruačného cyklu.
• Posun endometria cez poranené myometrium počas mechanického alebo zápalového poškodenia prechodnej alebo prechodnej myometriálnej zóny (Junctional Zone, JZ), ktorá je vystavená endometriu, je prirodzenou bariérou medzi tkanivami sliznice a svalu maternicovej steny..

95% pacientov s adenomyózou malo v minulosti lekárske potraty. 75% - bolo podrobených oddelenému diagnostickému kyretáži sliznice maternice. 3% - intrauterínne antikoncepčné prostriedky sa používali po dlhú dobu, ktorých nosenie bolo komplikované chronickou endo- a / alebo myometritídou.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku fokálnej adenomyózy:

• Gynekologická chirurgia: inštrumentálne potraty, cisársky rez, hysteroresektoskopia, slepá diagnostická kyretáž, manuálna prehliadka dutiny maternice, atď..
• Nedostatočná inštalácia a / alebo dlhodobé nosenie vnútromaternicových antikoncepčných systémov.
• Zápal pohlavných orgánov.
• „Rodinná“ adenomyóza - vrodená náchylnosť na chorobu zdedená blízkymi príbuznými.
• Imunita je narušená.
• Chronický stres.
• Poruchy metabolizmu, obezita.
• vysoký tlak.
• Endokrinné choroby vrátane cukrovky.
• Gastrointestinálna patológia.
• Chronická tonzilitída.
• Zlá ekológia, zlé lekárske a sociálne prostredie.
• alkohol.
• Hypodynamia.

Príznaky fokálnej adenomyózy

• Syndróm panvovej bolesti: pretrvávajúci, nesúvisiaci s menštruáciou, bolesťami v dolnom bruchu, vyžarujúcimi do spodnej časti chrbta a / alebo konečníka..
• Bolestivá menštruácia.
• Bolestivý styk.
• Špinavý krvavý (hnedý alebo „čokoládový“) výtok z pohlavných orgánov: acyklický kontakt, pred a / alebo po menštruácii.
• Ťažká menštruácia (hypermenorea).
• Niekedy: dysfunkčné maternicové krvácanie.
• Niekedy: posthemoragická (sekundárna) anémia.
• Spontánne potraty, predčasný pôrod, abnormálne popôrodné krvácanie.
• neplodnosť.

Môže byť fokálna adenomyóza asymptomatická?
ÁNO!
U 12% pacientov je ochorenie detegované náhodne, ultrazvukom pri rutinnom vyšetrení.

Diagnóza fokálnej adenomyózy

Až 80% prípadov fokálnej adenomyózy sa diagnostikuje v neskorom reprodukčnom veku alebo pri premenopauze. Skutočné trvanie choroby od začiatku jej vývoja až po detekciu je však takmer nemožné určiť.

Diagnóza adenomyózy začína dôkladným zhromaždením sťažností a objektívnym gynekologickým vyšetrením pacienta.

Primárnou inštrumentálnou metódou na identifikáciu akejkoľvek vnútromaternicovej patológie zostáva ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov pomocou vaginálneho meniča (transvaginálny ultrazvuk)..

Presnosť ultrazvukovej diagnostiky difúznej fokálnej formy adenomyózy 1 - 3 stupne dosahuje 96%

Napriek vysokej informačnej hodnote ultrazvuku sa pri interpretácii výsledkov výskumu často vyskytuje množstvo problémov - je ťažké rozlíšiť fokálnu adenomyózu od difúznej fokálnej alebo nodulárnej, od fibroidov alebo malformácie maternice..

Echografia maternice s adenomyózou by sa mala vykonávať dynamicky: niekoľko dní pred a po menštruácii..

Ozveny príznaky fokálnej adenomyózy

Podľa výsledkov ultrazvuku sa dá predpokladať iba choroba. V rámci ďalšieho vyšetrenia a objasnenia diagnózy MRI.

Sľubným smerom na overenie fokálnej adenomyózy je MR spektroskopia, ktorá vyhodnocuje charakteristiky metabolizmu v mieste choroby.

Hysteroskopia so samostatnou diagnostickou kyretážou a histologickým vyšetrením odstránených tkanív
pri fokálnej adenomyóze sa primárne vykonáva vylúčenie / potvrdenie benígnej (hyperplázia, polyp) alebo malígnej (adenokarcinómovej) patológie endometria kombinovanej s adenomyózou.

Ak si hysteroskopia nereguluje príznaky adenomyózy, nevylučuje to možnosť fokálneho endometrioidného procesu v hrúbke myometria..

Fokálna adenomyóza maternice - liečba

Výber liečebnej metódy pre fokálnu adenomyózu často predstavuje veľký problém a vo veľkej miere závisí od veku pacienta, prevalencie adenomyózy, závažnosti klinických prejavov a prítomnosti sprievodných pohlavných a somatických ochorení..

Stupeň alebo stupeň rozšírenia adenomyózy

Taktika liečby adenomyózy je vždy koordinovaná s pacientom a v prvom rade nie je založená na výsledkoch ultrazvuku, ale na sťažnostiach a objektívnom klinickom obraze..

Fokálna adenomyóza 1 a 1 - 2 stupne - liečba

Mnohí odborníci sa domnievajú, že ak pacient nemá sťažnosti na zdravie, neexistujú žiadne klinické prejavy údajného (nepotvrdené histologickým) ochorením, potom nie je predpísaná hormonálna liečba. Vyšetrenie gynekológa a ultrazvuková kontrola sa odporúča raz za 6 mesiacov.

Mnohí vedci súčasne trvajú na vhodnosti dlhodobej obmedzujúcej liečby miernych foriem adenomyózy nízko dávkovými monofázickými perorálnymi kontraceptívami alebo čistými gestagénmi (orálnymi, intrauterinnými) s minimálnou záťažou (dienogest, levonorgestrel) až do plánovaného tehotenstva alebo do začiatku prirodzenej menopauzy..

Fokálna adenomyóza 2 a 2 - 3 stupne - liečba

Liečba fokálnej adenomyózy mierneho až stredného stupňa závisí od formy a závažnosti klinických prejavov choroby..

Analgetiká, NSAID sa používajú na liečenie menšej bolesti..

V prípade výraznejších príznakov sa vykonáva konzervatívna hormonálna terapia..

Prípravky na liečenie fokálnej adenomyózy

(podľa odporúčaní medzinárodných klinických spoločenstiev sa vyžaduje konzultácia s ošetrujúcim lekárom)

Terapia v prvom štádiu nevyžaduje histologické potvrdenie diagnózy. použiteľné:

• Jednofázový COC v nepretržitom režime:
  droga voľby - „Janine“ (dienogest + etinylestradiol).
  Generiká: „Silo“, „Bonade“, „Dieziklen“
• Progestogény v nepretržitom režime:
  droga voľby - "Vizanna" (dienogest).

Sťažnosti pacientov: panvovej bolesti, predĺženej ťažkej menštruácie.

Výsledky ultrazvuku: v ľavom rohu maternice bližšie k vonkajšiemu (seróznemu) integumentu bola nájdená heteroechoická formácia 3,5 x 5,3 x 4,2 cm s jemným obsahom vo vnútri, s hyperechoickým periférnym okrajom do 2 cm. Deformácia vonkajšieho myometria. Známky fokálnej adenomyózy.

Výsledky MRI: potvrdená fokálna adenomyóza.

Bola navrhnutá chirurgická liečba, ktorú pacient odmietol.

Pridelených: liek „Vizanna“ v nepretržitom režime.

Klinický účinok: pozitívne.

Terapia druhého stupňa je predpísaná, ak je terapia prvého stupňa neúčinná alebo netolerantná:

• LNG-Navy "Mirena" (levonorgestrel)
• Kurz A-GnRH nie viac ako 24 týždňov:
  Výber odborníkov - Diferelín (Triptorelín)
  Generiká: Decapeptil Depot, Triptorelin Long
  Populárny A-GnRH: Zoladex (Gozorelin), Buserelin.

Ohnisková, difúzna ohnisková vzdialenosť
adenomyóza 3, 3 až 4 stupne - liečba

Stredne ťažká a ťažká izolovaná adenomyóza je mimoriadne zriedkavá. Častejšie sa kombinuje s myómom maternice, patológiou vaječníkov, hyperpláziou endometria a / alebo myometriom, je sprevádzaná závažnými symptómami a je okamžite liečená.

Sťažnosti pacientov: silná panvová bolesť.

Výsledky ultrazvuku: Na ľavom rebre maternice v dolnej tretine myometria bola nájdená heteroechoická hmota merajúca 4,3 x 5,1 x 3,5 cm s vonkajšou zónou so zvýšenou echogenitou. Deformácia vonkajšieho myometria s vydutím v brušnej dutine. Známky fokálnej adenomyózy.

Výsledky MRI: pravdepodobne fokálna adenomyóza.

Konzervatívna chirurgická liečba: úspešná terapeutická laparoskopia zachovávajúca orgán s excíziou patologického zamerania a následnou obnovou steny maternice.

Histologická diagnóza: fokálna adenomyóza.

Prevádzka je nevyhnutnosťou?

Indikácie pre chirurgickú liečbu fokálnej adenomyózy:

• Neúčinnosť konzervatívnej liečby.
• Menštruačné alebo acyklické krvácanie z maternice spojené s adenomyózou, ktoré vedie k anémii, rezistentné na lieky.
• Chronická bolesť panvy, dyspareunia, výrazné zníženie životnej úrovne, rezistentná na liečbu drogami.
• Adenomyóza v kombinácii s inou gynekologickou patológiou, ktorá si vyžaduje chirurgickú liečbu.
• Difúzna-uzlová adenomyóza 3 - 4 stupne.
• Adenomyóza spojená s dysfunkciou orgánov susediacich s maternicou.

U mladých žien, ktoré majú záujem o zachovanie plodnosti, sa podľa možnosti vykonáva rekonštrukčná plastická chirurgia chrániaca orgány. Optimálny chirurgický prístup - laparoskopický.

U žien v období pred a po menopauze sa vykonáva supravaginálna alebo úplná (úplná) amputácia maternice - hysterektómia.

Hysterektómia - nepriaznivý výsledok neskorej diagnózy alebo nedostatočnej liekovej terapie adenomyózy

Úplné odstránenie maternice je nevyhnutné opatrenie, smutný výsledok neskorej návštevy lekára u lekára, nesprávny výber konzervatívnej liečby alebo osobné dôvody pacienta na odmietnutie odporúčanej hormonálnej liečby..

Každá žena, ktorá nedodržiava lieky predpísané na liečbu adenomyózy, by si mala byť vedomá možných negatívnych dôsledkov takéhoto rozhodnutia..

Možné dlhodobé následky hysterektómie Späť na obsah

Tehotenstvo s fokálnou adenomyózou

Fokálna adenomyóza vedie k endometriálnej a myometriálnej dysfunkcii, preto sa často stáva príčinou pôrodnej patológie: spontánne potraty v skorých štádiách, predčasný pôrod, popôrodné krvácanie.

Adenomyóza hrá dôležitú úlohu pri rozvoji neplodnosti u žien. Avšak tehotenstvo s takouto diagnózou je možné. Vyšetrenie a konzervatívna chirurgická liečba neplodnosti u pacientov s fokálnou adenomyózou sa vykonáva ako u neplodnosti neznámeho pôvodu..

Lekárska laparoskopia zvyšuje reprodukčnú schopnosť, zvyšuje šance na spontánne tehotenstvo a zlepšuje výsledky IVF.

Možné tehotenstvo s adenomyózou

Všimnite si, že liečba adenomyózy dienogestom a A-GnRH neznižuje ovariálnu rezervu vaječníkov, nemá negatívny vplyv na plodnosť pacienta po ukončení liečby. 3 až 6 mesiacov užívania A-GnRH pred zákrokom ART zvyšuje frekvenciu klinického tehotenstva 4-krát.

Prevencia fokálnej formy adenomyózy

Vzhľadom na komplexnú, neúplne študovanú patogenézu endometriálneho ochorenia nie sú zaručené žiadne metódy prevencie na zmiernenie fokálnej adenomyózy..

Opatrenia, ktoré znižujú riziko vzniku fokálnej adenomyózy: Prevencia gynekologických chorôb

• Plánovanie tehotenstva (potrat).
• Vyvarujte sa neprimeraných chirurgických vnútromaternicových zásahov, operácií na maternici.
• Primeraná liečba zápalových gynekologických ochorení.
• Včasná implementácia reprodukčného plánu, prirodzený pôrod.
• Hormonálna orálna antikoncepcia.
• Bariérová antikoncepcia (chránený pohlavný styk), sexuálna hygiena (zabránenie pohlavne prenosným infekciám).
• Zdravý životný štýl.
• Boj proti obezite, udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti.
• Fyzická aktivita.
• Dispenzárne vyšetrenie u gynekológa 1 krát za 12 mesiacov.

Adenomyóza: príznaky a liečba

Adenomyóza (vnútorná endometrióza) je benígne systémové ochorenie maternice, ktoré je sprevádzané patologickou proliferáciou endometriálnych tkanív mimo tela (vajcovody, vagína, vaječníky) a do ďalších vrstiev. Endometriotický rast je možné pozorovať pooperačné rany, pľúca, tráviace orgány a močové cesty.

Častejšie sa adenomyóza vyskytuje u pacientov v reprodukčnom období, najmä po 27 - 30 rokoch. Toto ochorenie sa často zdedí (geneticky). Po menopauze vnútorná endometrióza sama o sebe mizne.

Štádium a stupeň adenomyózy maternice

Vzhľadom na morfologický obraz patologického procesu sa rozlišujú tieto formy vnútornej endometriózy:

• Nodulárna adenomyóza maternice. Endometrioidné bunky sú v myometrii vo forme adenomyómov (uzlov). Typicky sú uzlové útvary početné, majú dutinu naplnenú krvou. Okolo nich je husté spojivové tkanivo, ktoré sa vytvára na pozadí zápalu..
• Fokálna adenomyóza. Táto forma patológie je charakterizovaná šírením endometriálnych buniek do okolitých tkanív s následnou tvorbou jednotlivých ohnísk.
• Difúzna adenomyóza. Endometrioidné bunky napádajú myometrium. V tomto prípade nedochádza k tvorbe uzlov alebo zreteľných ohnísk.
• Difúzna-nodulárna adenomyóza. Kombinácia difúznej a uzlovej vnútornej endometriózy.

Vzhľadom na distribúciu a hĺbku endometriotických rastov sa rozlišujú nasledujúce stupne adenomyózy:

• 1 stupeň - je ovplyvnená submukózna vrstva dutiny maternice;
• 2 stupne - súčasťou patologického procesu je časť svalovej vrstvy;
• Stupeň 3 - endometriálne tkanivo rastie na veľkej polovici svalovej vrstvy maternice;
• Stupeň 4 - endometriotické ložiská ovplyvňujú celú svalovú vrstvu. Patologický proces sa často šíri do susedných tkanív, orgánov.

Príčiny adenomyózy maternice

Mechanizmus rozvoja vnútornej endometriózy je pomerne jednoduchý a spočíva v klíčení endometria do svalového tkaniva pod vplyvom určitých faktorov. Zároveň sú úplne zachované funkčné schopnosti tkanív. S prechodom ženského tela do menštruačnej fázy sa začínajú zväčšovať endometriálne bunky, v dôsledku čoho dochádza k implantácii oplodneného vajíčka. Endometrium, ktoré pučalo do myometria, funguje podľa podobného princípu.

Ak nedošlo k počatiu, endometriálne bunky opúšťajú dutinu maternice vo forme menštruačného krvácania. Svalová vrstva maternice nie je schopná vylučovať zarastené endometriálne bunky, v dôsledku čoho zostávajú v telovej dutine. Na tomto pozadí dochádza v myometrii k miernemu krvácaniu, ktoré vyvoláva zápalový proces.

Presné príčiny vzniku adenomyózy ešte neboli stanovené. Špecialisti identifikujú množstvo faktorov, ktoré spôsobujú rast endometriálnych buniek a ich následné zvyšovanie. Podľa štatistík väčšina pacientov s adenomyózou podstúpila potrat alebo podstúpila operáciu maternicovej dutiny. Stále sú ohrození pacienti starší ako 35 rokov.

Niektorí gynekológovia sa domnievajú, že genetický faktor môže vyvolať rozvoj adenomyózy. Pokiaľ však ide o túto teóriu, neexistuje jasné vyhlásenie. Ak jedna zo žien v rodine trpí vnútornou endometriózou, neznamená to, že predstavitelia budúcich generácií budú náchylní na rozvoj choroby..

Medzi ďalšie príčiny rozvoja maternicovej adenomyózy patrí:

• Časté stresy, emočné nadmerné zaťaženie;
• Predĺžená fyzická aktivita;
• Neustále napätie, nadmerná aktivita;
• Pasívny sedavý spôsob života, ktorý vedie k stagnácii krvi v panvových orgánoch;
• Endokrinné poruchy;
• Porušovanie nadobličiek a hypofýzy;
• Hormonálna dysfunkcia.

Vývoj vnútornej endometriózy môže byť tiež zneužívaním solária a opaľovania. To platí najmä pre pacientov po 30 rokoch. V tomto veku je telo oveľa citlivejšie na ultrafialové žiarenie..

Známky a príznaky adenomyózy maternice

Najvýraznejším a najcharakteristickejším symptómom adenomyózy je predĺžené obdobie menštruácie (viac ako 7 dní). Výtok je hojný a sprevádzaný silnou bolesťou. Pri menštruačnom toku sa môžu vyskytnúť krvné zrazeniny. Pred menštruáciou a počas 3-4 dní po ich ukončení je možné pozorovať výtok nahnedlého odtieňa. U pacientov so závažnou adenomyózou sa objavuje medzistupňový výtok, po ktorom nasleduje výrazný premenštruačný syndróm.

Bolesťové pocity s adenomyózou sa objavia 2 až 3 dni pred začiatkom menštruácie. Pokračujú celým cyklom a prechádzajú po 3 až 4 dňoch od ukončenia menštruačného toku. Lokalizácia bolesti závisí od zamerania zápalového procesu. Ak je isthmus poškodený a tvoria sa adhézie, v perineu sa objaví bolesť. Zápal v rohu maternice je sprevádzaný bolesťou v oblasti slabín. Väčšina žien sa však v predmenštruačnom období sťažuje na bolestivý pohlavný styk.

60% pacientov s adenomyózou má problémy s počatím. Neplodnosť je spôsobená mnohými komisármi vytvorenými na vajcovodoch. V dôsledku narušenia štruktúry endometria bránia postupu oplodneného vajíčka na miesto implantácie..

Ďalším príznakom adenomyózy je anémia s nedostatkom železa, ktorá sa vyskytuje v dôsledku veľkej straty krvi na pozadí ťažkej menštruácie. To vyvoláva výskyt nasledujúcich príznakov:

• Rýchla únava;
• Neustála ospalosť;
• dýchavičnosť;
• Mdloby;
• Všeobecná nevoľnosť;
• Bolesť hlavy, závraty;
• Bledosť kože;
• Poruchy psychoemocionálneho stavu, neuróza spôsobená neschopnosťou otehotnieť, silnou bolesťou a ťažkou PMS.

V závislosti od závažnosti patológie sa môže závažnosť, intenzita a súbor klinických prejavov líšiť.

Ak hovoríme o príznakoch adenomyózy, ktoré sa určujú pri gynekologickom vyšetrení, medzi ne patrí zmena tvaru a veľkosti dutiny maternice. Pri difúznej adenomyóze sa maternica pred menštruáciou zväčšuje a stáva sa sférickou. Pri bežnom patologickom procese vyzerá orgán na 2 alebo 3 mesiace tehotenstva. Uzlová forma adenomyózy je sprevádzaná tvorbou malých tuberkúl, ktoré sú na stenách maternice. Pri komplexnej adenomyóze zodpovedá maternica veľkosti fibroidov a po menštruácii sa nevracia k normálu..

Diagnóza adenomyózy

Na diagnostikovanie vnútornej endometriózy sa konzultuje gynekológ, ktorý zahŕňa skúmanie sťažností pacienta, zhromažďovanie informácií z anamnézy a gynekologické vyšetrenie. Laboratórne a hardvérové ​​štúdie sú tiež predpísané..

Gynekologické vyšetrenie sa vykonáva pred menštruáciou. Detekcia uzlín, tuberozity alebo zväčšenej sférickej maternice v kombinácii s bohatými, predĺženými a bolestivými obdobiami, ako aj príznakmi anémie a bolesti pri sexuálnom kontakte, je dôvodom na podozrenie na vývoj adenomyózy..

Hlavnou metódou diagnostiky adenomyózy je ultrazvuk. Najpresnejšie výsledky štúdie môžete získať (85 - 90%) pomocou transvaginálnej diagnózy (cez vagínu). Ultrazvukové vyšetrenie ako aj vyšetrenie na stoličke sa vykonávajú v predvečer menštruácie. Medzi príznaky adenomyózy na ultrazvuku patria rôzne hrúbky stien maternice, sférický a zväčšený tvar orgánu, prítomnosť cystických útvarov s priemerom viac ako 3 mm, ktoré sa objavujú v stene maternice pred menštruáciou..

Diagnóza difúznej formy adenomyózy ultrazvukom je omnoho ťažšia. Na tento účel sa používa metóda hysteroskopického vyšetrenia. Hysteroskopia okrem toho eliminuje hyperpláziu endometria, polypózu, fibroidy maternice, zhubné nádory a iné gynekologické patológie..

Ako súčasť diferenciálnej diagnostiky je možné predpísať MRI, ktorá umožňuje detekovať zmeny v štruktúre myometria, zhrubnutie maternicových stien a ložiská šírenia endometrioidných tkanív v myometrii. MRI tiež umožňuje vyhodnotiť štruktúru a hustotu uzlov.

Na identifikáciu hormonálnych porúch, zápalových procesov a príznakov anémie pri adenomyóze sú predpísané laboratórne testy krvi a moču..

Ako liečiť adenomyózu

Liečbu adenomyózy predpisuje lekár na základe výsledkov laboratórnej diagnostiky a komplexného vyšetrenia. Terapia vnútornej endometriózy sa môže uskutočňovať pomocou konzervatívnych (liekov), chirurgických alebo kombinovaných metód. Výber taktiky terapeutických účinkov závisí od štádia a formy patologického procesu. Zohľadňuje sa aj stupeň distribúcie endometriálnych rastov, vek a celkový stav pacienta, ako aj potreba udržiavať reprodukčnú funkciu (možnosť následného počatia)..

Liečba adenomyózy sa začína použitím konzervatívnych metód. V tomto prípade je možné predpísať tieto lieky:

• Hormonálne lieky;
• Lieky na zastavenie zápalu;
• Vitamínové komplexy;
• Prípravky na normalizáciu činnosti pečene;
• Lieky na zvýšenie imunity (imunostimulanty).

Všetkým pacientom je predpísaná liečba anémie s nedostatkom železa. Podľa svedectva je žena poslaná na konzultáciu s psychoterapeutom, ktorý môže odporučiť užívanie sedatív alebo antidepresív..

Ak použitie konzervatívnych metód neprinieslo pozitívne výsledky, je indikovaná chirurgická liečba. Existujú dve oblasti chirurgickej liečby adenomyózy:

• Intervencia šetriaca orgány - zameraná na koaguláciu endometriálnych rastov;
• Radikálna chirurgia (hysterektómia, panhisterektómia, supravaginálna amputácia) - spočíva v odstránení maternice a dodatkov..

Medzi základné faktory pri menovaní chirurgického zákroku so zachovaním orgánu patrí prítomnosť hnisania, stupeň hyperplázie a počet vytvorených adhézií. Otázka výberu takéhoto spôsobu liečby sa zvažuje až potom, čo pacient podstúpil hormonálnu liečbu (90 dní), čo neprinieslo výsledky a či existujú obmedzenia týkajúce sa použitia hormonálnych látok..

Ak po liečbe liekom adenomyóza pokračuje a vek ženy presahuje 40 rokov, lekár rozhodne o vhodnosti radikálnej operácie. Chirurgia tohto typu môže byť predpísaná v nasledujúcich prípadoch:

• Neúčinná hormonálna terapia a predchádzajúci chirurgický zákrok na konzerváciu orgánov;
• Vývoj difúznej adenomyózy tretieho stupňa;
• Progresia nodulárnej formy vnútornej endometriózy v kombinácii s myómom.

Po operáciách na konzerváciu orgánov a liekovej terapii sa u každého piateho pacienta diagnostikuje relaps adenomyózy v prvom roku. Do 5 rokov sa miera recidívy zvýši na 70%. U žien v premenopauzálnom období je prognóza vnútornej endometriózy priaznivejšia z dôvodu postupného blednutia ovariálnej aktivity. Relaps adenomyózy po radikálnej operácii nemožný.

Tehotenstvo s adenomyózou maternice

Ak sa diagnostikuje adenomyóza u ženy, ktorá plánuje otehotnieť, pokusy o otehotnenie sa odporúčajú najskôr 6 - 8 mesiacov po zásahu zachovania orgánov alebo po ukončení konzervatívnej liečby..

Ak je adenomyóza diagnostikovaná u tehotnej pacientky, počas prvého trimestra sa ukáže, ako užíva gestagény. Potreba hormonálnej terapie v druhom a treťom trimestri gravidity je stanovená na základe laboratórnych krvných testov na hladiny progesterónu..

Tehotenstvo je fyziologická menopauza, ktorá je sprevádzaná závažnými hormonálnymi zmenami. To priaznivo ovplyvňuje priebeh patológie, čím sa znižuje miera hyperplázie endometria. Niektoré ženy sú po pôrode úplne vyliečené.

Aké je riziko adenomyózy

Pri absencii včasnej terapie alebo negramotnej taktiky terapeutického účinku môže endometriálna adenomyóza vyvolať rozvoj mnohých nepriaznivých komplikácií:

• Vznik chronickej akútnej anémie;
• Šírenie ohnísk adenomyózy na iné tkanivá, orgány (hemotorax, črevná obštrukcia);
• Zhubný nádor (zhubná degenerácia) patologických endometriálnych buniek.

Aby sa zabránilo rozvoju vnútornej endometriózy a jej dôsledkom, žena by mala navštíviť gynekológa najmenej dvakrát ročne a ak sa zistia príznaky adenomyózy, konzultujte s lekárom..

Maternicová adenomyóza na ultrazvuku a MRI

Pozor! Tento článok slúži iba na informačné účely a za žiadnych okolností nepredstavuje vedecký materiál alebo lekársku pomoc a nemôže slúžiť ako náhrada osobnej konzultácie s odborným lekárom. Pre diagnostiku, diagnostiku a liečbu kontaktujte kvalifikovaného lekára!

Maternicová adenomyóza: čo to je, liečba, príčiny, príznaky, príznaky, foto

Maternicová adenomyóza je chronický patologický proces, ktorý sa vyvíja u mladých žien v reprodukčnom veku. Najčastejšie sa choroba zaznamenáva vo veku 27 - 30 rokov. Pokiaľ ide o prevalenciu, je na druhom mieste len adnexitída a maternicové myómy..

Teraz sa k tomu podrobnejšie venujme..

Čo je to maternicová adenomyóza??

Pojem maternicová adenomyóza definuje patologický proces, ktorý je sprevádzaný rozšírením endometria (vnútornej vrstvy steny maternice, ktorá vykonáva dôležité funkcie) na ďalšie vrstvy steny orgánov. Predpokladá sa, že choroba má hormonálny pôvod a je spojená so zhoršeným funkčným stavom rôznych orgánov reprodukčného systému (nadobličky, hypofýza, vaječníky, štítna žľaza). Bunky sliznice, ktoré sú lokalizované v iných vrstvách maternicovej steny, tiež reagujú na cyklické zmeny hormonálneho pozadia v ženskom tele spojené s menštruáciou. To vedie k negatívnym reakciám v stene maternice..

Cyklické zmeny v endometriálnych bunkách, ktoré sú lokalizované mimo sliznice, vedú k poškodeniu tkaniva a rozvoju zápalovej reakcie. K tomu nedochádza okamžite, zvyčajne dostatočne dlhý čas. Poškodenie tkaniva spôsobené cyklickými zmenami v endometriu iniciuje hromadenie imunokompetentných buniek, ktoré produkujú biologicky aktívne zlúčeniny (zápalové mediátory), ktoré majú niekoľko patofyziologických účinkov na maternicu:

• Podráždenie nervových zakončení vrátane vlákien autonómneho nervového systému. To vedie k nepríjemnostiam, ako aj k funkčným zmenám..
• Zvýšená priepustnosť stien krvných ciev v ohnisku zápalu, ktorá vedie k uvoľneniu krvnej plazmy do medzibunkovej látky s opuchom tkanív..
• Zvýšený prísun krvi do tkanív.

Na pozadí zápalového procesu v tkanivách obsahujúcich endometriálne bunky je riziko sekundárnej bakteriálnej infekcie významne zvýšené. Súčasne sa priebeh patologického procesu zhoršuje, v tkanivách sa môžu objaviť hnisavé ložiská, ktoré sú hromadením mŕtvych baktérií, tkanív a imunitných buniek. Výsledkom dlhého vývoja patologického procesu je vývoj funkčných porúch reprodukčného systému ženy, ktoré môžu byť nezvratné.

Ako vyzerá maternicová adenomyóza s fotografiou

Maternicová adenomyóza je choroba, ktorá nemá zjavné vonkajšie prejavy. Vizualizácia zmien sa vykonáva pomocou doplnkovej diagnostickej štúdie vrátane ultrazvuku maternice, medzi ktoré patrí:

• Porušenie štruktúry stien maternice, ktorá má vzhľad „včelích plástov“..
• Rôzna hrúbka steny maternice.
• Pri vizualizácii lineárneho pruhu sa objavuje veľké množstvo pruhov.
• Zvýšený výkon rôznych veľkostí maternice.
• Stanovenie významného zvýšenia echogenicity vrstiev stien maternice, ktoré sú lokalizované bližšie k ultrazvukovej sonde..

Stena maku, ktorá obsahuje adenomyotické uzly, je vždy hrubšia ako zdravé tkanivá. Diagnóza sa vykonáva po ultrazvuku maternice na základe mnohých kritérií. Predpísané sú aj ďalšie výskumné metódy, medzi ktoré patria klinické krvné testy, testy moču, hysteroskopia (vyšetrenie stien maternice pomocou optického hysteroskopického prístroja). Na základe počtu a veľkosti ohnísk endometria v maternicovej stene, ktoré sa určujú ultrazvukom, sa rozlišuje niekoľko typov patologických procesov:

• Fokálna adenomyóza - bunky maternicovej sliznice v tkanivách jej stien tvoria jednotlivé ohniská malej veľkosti.
• Nodulárna adenomyóza - väčšie steny sa tvoria v stenách maternice, v niektorých sa môže tvoriť dutina naplnená krvou.
• Difúzna adenomyóza - bunky maternicovej sliznice sú umiestnené v jej stenách bez vytvárania obmedzených uzlov alebo ohnísk..
• Zmiešaná difúzna-uzlová adenomyóza - choroba charakterizovaná výskytom uzlov, ako aj difúznymi zmenami v tkanivách..

V závislosti od závažnosti zmien sa rozlišujú 4 stupne závažnosti patologického procesu. Dlhý priebeh choroby je sprevádzaný výrazným zväčšením veľkosti maternice. Na palpácii (palpácia cez prednú stenu dolného brucha) sa stanoví hľúzovitý povrch.

Prvé príznaky adenomyózy maternice

Adenomyóza maternice u žien v počiatočných fázach vývoja patologického procesu nemá klinické prejavy. Progresia funkčných zmien v orgánoch reprodukčného systému žien vedie k narušeniu menštruačného cyklu. Fyziologické krvácanie sa predlžuje, presahuje časové obdobie 7 dní a tiež je bohaté (zvyšuje množstvo vylučovanej krvi).

U žien sa patologický proces často prejavuje už dlho. Je možné podozrenie na chorobu iba v štádiu výrazných funkčných porúch, vrátane rozvoja ženskej neplodnosti. V tomto prípade žena v reprodukčnom veku nemôže otehotnieť dieťa dlhšie ako šesť mesiacov, pokiaľ sa systematicky zapája do nechráneného sexu s jedným sexuálnym partnerom..

Príznaky adenomyózy maternice

Vývoj maternicovej adenomyózy je sprevádzaný výskytom niekoľkých najbežnejších klinických prejavov, ktoré zahŕňajú:

• Zmena menštruačného cyklu, ktorá sa vyznačuje tým, že fyziologické krvácanie sa stáva dlhším a intenzívnejším.
• Vzhľad krvi zráža menštruačný tok.
• Bolest v dolnej časti brucha, ktorá sa tiahne do prírody. Počas menštruácie sa výrazne objavuje alebo zosilňuje bolesť. Intenzita nepohodlia závisí od závažnosti zmien v tkanivách, od prítomnosti zápalových reakcií, ako aj od lokalizácie uzlov (najviac bolestivá je adenomyóza s lokalizáciou uzlov v krčku maternice). Spojenie sekundárnej bakteriálnej infekcie zhoršuje stav ženy a vedie k zvýšenej bolesti.
• Výskyt intermenštruačného krvácania, ktoré je dôsledkom poškodenia krvných ciev v stene maternice.
• Dyspareunia - výskyt bolesti vo vagíne a spodnom bruchu.

Ťažké a dlhotrvajúce menštruačné krvácanie často vedie k anémii s nedostatkom železa. Objavujú sa charakteristické príznaky komplikácií, medzi ktoré patrí bledosť kože a viditeľné sliznice, celková slabosť. Vývoj bakteriálnych komplikácií môže byť sprevádzaný intoxikáciou, ktorá sa vyznačuje horúčkou, bolesťami hlavy, bolesťami svalov a kĺbov..

Príčiny a prevencia maternicovej adenomyózy

Hlavné mechanizmy rozvoja choroby sú dnes spoľahlivo nejasné. Predpokladá sa, že hlavným spúšťacím faktorom vedúcim k objaveniu sa endometriálnych buniek v maternicovej stene je zmena hormonálnych hladín. Pravdepodobnosť rozvoja patologického procesu sa výrazne zvyšuje v prípadoch mnohých vyvolávacích faktorov:

• Dedičná predispozícia k vývoju maternicovej adenomyózy, ktorá je určená prenosom určitých génov z rodičov na deti.
• Skorý alebo neskorý začiatok menštruačného cyklu.
• Poruchy metabolizmu vedúce k obezite.
• Odložené invazívne manipulácie na maternici, ktoré zahŕňajú diagnostické kyretáž, potrat.
• Neskoré narodenia, ich zložitý priebeh.
• Nadmerné cvičenie.
• Dlhý stres.
• Antikoncepcia pomocou maternicovej špirály alebo užívaním hormonálnych liekov.
• Prítomnosť somatickej alebo infekčnej patológie v tele rôznych lokalizácií.
• Nedostatočná pohybová aktivita ženy.
• Zápalová patológia, ktorá postihuje rôzne orgány ženského reprodukčného systému.

Znalosť provokačných faktorov umožňuje vykonávať preventívne opatrenia. Dobrá výživa, odpočinok, obmedzovanie účinkov nepriaznivých faktorov, nadmerná fyzická námaha sú preventívnymi opatreniami nielen vo vzťahu k adenomyóze maternice, ale aj k iným chorobám reprodukčného systému..

Liečba maternicovej adenomyózy

Liečba maternicovej adenomyózy je komplexná. Vyberá ju lekár individuálne v závislosti od formy a závažnosti patologického procesu a zahŕňa konzervatívnu liečbu alebo chirurgický zákrok. Konzervatívna terapia zahŕňa použitie liekov rôznych farmakologických skupín:

• Hormonálne lieky, ktoré sa používajú na obnovenie funkčného stavu orgánov reprodukčného systému.
• Protizápalové lieky predpísané na vývoj závažného zápalového procesu.
• Imunomodulátory, ktoré zlepšujú obranyschopnosť tela.
• Vitamíny na normalizáciu metabolizmu (metabolizmus).
• Antibiotiká na vývoj infekčných komplikácií.

Ak sa zistí anémia s nedostatkom železa, uskutoční sa komplexná liečba zameraná na obnovenie hladiny železa a počtu červených krviniek na jednotku objemu krvi. Chirurgická liečba je predpísaná pre závažné patologické procesy u žien podľa určitých indikácií, zahŕňa niekoľko oblastí:

• Manipulácie šetriace orgány - chirurgický zákrok zahŕňa minimálne invazívne techniky, ktoré sú zamerané na ničenie ohnísk endometria lokalizovaného mimo sliznicu pomocou fyzikálnej expozície (laser, elektrický prúd, ultrazvuk). Táto technika sa nazýva endokoagulácia ložisiek maternicovej adenomyózy. Je určený predovšetkým pre ženy bez svadby a je určený na udržanie reprodukčnej funkcie..
• Radikálne operácie sú volumetrické zásahy, ktoré zahŕňajú odstránenie časti alebo všetkých materníc, ktorých steny obsahujú ložiská adenomyózy. Rozlišuje sa niekoľko typov chirurgických zákrokov, medzi ktoré patrí resekcia (čiastočné odstránenie), supravaginálna amputácia maternice, hysterektómia (odstránenie celej maternice), panhisterektómia (kombinované odstránenie maternice a jej príloh vrátane vaječníkov). Výber metódy radikálnej chirurgie je založený na určitých kritériách, medzi ktoré patrí závažnosť patologického procesu, riziko vzniku závažných komplikácií, ktoré môžu predstavovať priame ohrozenie života ženy, riziko šírenia ložiska adenomyózy do ďalších orgánov reprodukčného systému. Pred predpísaním chirurgického zákroku musí lekár predpísať komplexné vyšetrenie ženy.

Použitie chirurgickej liečby dáva priaznivý výsledok. Na zabránenie opätovného výskytu uzlín adenomyózy maternice sa používajú terapeutické opatrenia a ďalej sa predpisuje konzervatívna terapia. Môže zahŕňať dlhodobé užívanie drog, vrátane analógov ženských pohlavných hormónov. Úplne eliminovať recidívu (opätovný vývoj, exacerbáciu) adenomyózy maternice až po chirurgickom odstránení maternice..

Maternicová adenomyóza môže mať dlhý priebeh. V niektorých prípadoch je v dôsledku pôsobenia rôznych provokačných faktorov možná ďalšia progresia patologického procesu s rozšírením ohnísk endometria zo štruktúr reprodukčného systému na iné orgány a systémy. V tomto prípade cyklické zmeny (po rozšírení endometriálnych buniek nestratia schopnosť reagovať na cyklické zmeny v hormonálnom pozadí) ložísk adenomyózy vedú k závažnému poškodeniu tkaniva a rozvoju závažného zápalového procesu s rôznou lokalizáciou v tele.

Prognóza adenomyózy maternice závisí od veku ženy, výberu liečebnej metódy, ako aj od individuálnych charakteristík tela. Liečba choroby v mladom veku vyžaduje neustále vykonávanie terapeutických opatrení a sledovanie priebehu patologického procesu.

Maternicová adenomyóza

Adenomyóza alebo endometrióza je patologický proces, pri ktorom endometriálna vrstva rastie do abnormálnej veľkosti a jej bunky rastú do ďalších vrstiev maternice..

Ochorenie je nezhubné, ale pri absencii náležitej liečby vedie postupne k vzniku nádorov. Ako medzinárodný zoznam, v ktorom je uvedená klasifikácia chorôb, takáto choroba patrí do triedy chorôb genitourinárneho systému, a to k tým, ktoré sa vyskytujú v ženskom tele bez zápalového procesu..

Ochorenie je zvlášť nebezpečné pre ženy v plodnom veku, pretože spôsobuje problémy s počatím alebo neplodnosťou. Pozrime sa podrobne, čo to je - maternicová adenomyóza.

Dôvody vzhľadu

Odborníci poznamenávajú, že príčiny a mechanizmy výskytu patológie neboli doteraz úplne stanovené. S istotou hovoria jedna vec - choroba je závislá od hormónov, jej vývoj je často vyvolaný poruchami vo fungovaní imunitného systému..

Príčinou choroby môže byť mechanické poškodenie maternice, integrita jej vnútornej vrstvy. Kyretáž sa stáva príčinou rozvoja zápalového procesu, porušuje sa „ochranná“ vrstva medzi endometriom a svalmi. V dôsledku toho endometriálne bunky voľne prenikajú hlboko do procesu cyklickej funkcie.

Rizikové faktory

Odborníci identifikovali rizikové faktory, ktoré zvyšujú možnosť rozvoja patológie:

• dedičná predispozícia;
• skorý alebo neskorý nástup menštruácie;
• nadváha, obezita;
• oneskorený nástup sexuálnej aktivity;
• ťažké narodenie;
• potraty, diagnostické kyretáž;
• použitie ako antikoncepcie vaginálnej špirály, perorálnych látok;
• choroby zápalových procesov v prílohách, maternici, krvácaní;
• prenášané imunitné, alergické ochorenia, ktoré narušujú imunitný systém;
• nízka životná úroveň;
• fyzicky tvrdá práca;
• stály stres, sedavý životný štýl;
• choroby gastrointestinálneho traktu, hypertenzia;
• ekologický stav.

Čo sa deje v tele?

Endometrium je vnútorná vrstva maternice, ktorá za normálnych okolností nepresahuje genitálnu oblasť. Pri patologickom delení buniek sa môžu šíriť nielen do ďalších orgánov ženského reprodukčného systému (vaječníky, vajcovody, vagína), ale aj do iných tkanív tela - napríklad do gastrointestinálneho traktu, močového systému, pupku a pooperačných rán..

Endometrióza sa najčastejšie sústreďuje presne na genitálie a môže byť vonkajšia (ak sa pozoruje abnormálne bunkové delenie vo vaječníkoch alebo vo vagíne) a vnútorná, koncentrovaná v maternici. ICD 10 uvádza všetky typy endometriózy podľa umiestnenia:

• Na vaječníkoch. Prítomnosť uzlov môže viesť k tvorbe endometriidných cýst. V medzinárodnej klasifikácii je tejto chorobe pridelené číslo 80.1;
• Na vajcovodoch, ktoré môžu viesť k uzavretiu lúmenu skúmavky a neschopnosti otehotnieť. Číslo v klasifikácii - 80.2;
• Na pobrušnici - číslo 80,3;
• Vo vagíne a v oblasti medzi krkom maternice a konečníkom - číslo 80.4;
• Na čreve, v dôsledku čoho sa môžu objaviť prekážky a problémy so stolicami - číslo 80,5;
• Vo švoch po operácii - číslo 80,6, vyznačujúce sa krvácaním švu počas menštruácie;
• V ostatných orgánoch a tkanivách tela - číslo 80.8.

Akonáhle sú na nesprávnom mieste, bunky vnútornej vrstvy maternice naďalej fungujú, akoby boli v maternici, to znamená, že odlupujú podľa menštruačného cyklu. To vedie k rozvoju zápalového procesu, ktorý musí byť urýchlene zastavený, inak to povedie nielen k poruchám orgánu, ale aj k jeho úplnému zastaveniu. Napríklad, ak sa endometriálne bunky dostanú do myometria, môže to viesť k degeneratívnym zmenám, takže adenomyóza tela maternice skôr alebo neskôr povedie k neschopnosti otehotnieť a porodiť dieťa..

Etapy a formy patológie

Závažnosť choroby je určená povahou, veľkosťou endometriálnych výrastkov a hĺbkou poškodenia pohlavných orgánov..

• Difúzna forma - endometrium preniká do svalových vlákien maternice a zväčšuje sa v dĺžke, čím vytvára ohniská viacerých lézií. Patologický proces pomerne rýchlo ovplyvňuje celý povrch maternice. V pokročilom štádiu endometriálne bunky prenikajú maternicou cez a vystupujú do brušnej dutiny.
• Nodulárna forma - vo vláknach maternice sa tvoria nerovnomerné uzly rôznych veľkostí. Okolo ložiskových lézií sa hromadí spojivové tkanivo, ktoré napína steny steny vytvorenej dutiny. Vytvárajú sa takzvané kapsuly, ktoré sa pri odhojení endometria plnia krvou. Bez výtoku sa krvné zrazeniny nachádzajú vo vnútri uzlín adenomyózy, čo spôsobuje predĺžený opuch svalových vlákien maternice. Krvné dutiny niekedy vybuchnú a spôsobia vnútorné krvácanie.
• Ohnisková forma - endometriálne tkanivá rastú v hrúbke myometria vo forme viacerých ohnísk. Pri ohniskovej forme majú postihnuté oblasti jasné hranice. Vo vyspelých prípadoch je ložisková adenomyóza maternice život ohrozujúca. Patologické ložiská výrazne rastú, presahujúc maternicu, v dôsledku čoho sa v panvovej dutine tvoria fistuly..
• Zmiešaná (difúzna-nodulárna) forma - súčasne kombinuje všetky príznaky vyššie uvedených patologických foriem.

Adenomyóza je typ endometriózy. Interná adenomyóza postihuje iba dutinu, krčka maternice a vajcovody. Ak novotvary postihujú susedné orgány (črevá, močový mechúr), potom sa táto patológia nazýva externá endometrióza..

Príznaky adenomyózy

Príznaky adenomyózy maternice v klasickej verzii priebehu choroby sú celkom charakteristické. Túto patológiu možno vo väčšine prípadov predpokladať už len na základe takýchto prejavov.

Hlavné príznaky endometriózy maternice:

1. Hlavným príznakom maternicovej adenomyózy je porušenie menštruačného cyklu ako hyperpolymenorea. Zároveň je menštruácia hojná, dlhá (trvajúca viac ako týždeň). Krvácanie z maternice je časté.
2. Takmer vždy existuje algodismenorea - bolestivá menštruácia.
3. Často sa pozorujú predmenštruačné krvácania - objavenie sa škvrnitých škvŕn („hlupákov“) niekoľko dní pred údajnou menštruáciou..
4. Bolesť v dolnej časti brucha nie je vždy spojená s menštruáciou. Niekedy môžu mať takmer konštantnú povahu a vyžarovať až k spodnej časti chrbta a perineu. Toto sa zvyčajne vyskytuje pri bežnej endometrióze..
5. Dyspareunia - bolesť alebo nepohodlie počas pohlavného styku.
6. Primárna alebo sekundárna neplodnosť.
7. Patológia tehotenstva - obvyklý potrat.
8. Neuropsychiatrické poruchy sa vyskytujú takmer u všetkých pacientov. Medzi ne patrí podráždenosť, emocionálna labilita, poruchy spánku atď..

V niektorých prípadoch, najmä v skorých štádiách, môže mať ochorenie asymptomatický priebeh..

Etapy vývoja choroby

Adenomyóza sa vyvíja v štyroch po sebe nasledujúcich etapách.

1. Prvá etapa - lézie nepresahujú vnútornú výstelku maternice, hĺbka klíčenia je malá. Stupeň 1 adenomyózy je vysoko liečiteľný.
2. Druhé štádium - endometriálne tkanivá klíčia takmer do stredu hrúbky steny maternice a sú lokalizované v hlbších vrstvách svalového tkaniva. Stupeň 2 sa lieči konzervatívnym aj chirurgickým spôsobom.
3. Tretie štádium - endometrioidné tkanivo ovplyvňuje takmer celú svalovú vrstvu maternice. Adenomyóza stupňa 3 sa lieči hlavne chirurgickými metódami.
4. Štvrté štádium - patologické ložiská siahajú za steny maternice a rastú smerom k iným orgánom brušnej dutiny..

Adenomyóza počas tehotenstva

Napriek skutočnosti, že adenomyóza je jednou z najbežnejších príčin neplodnosti, po včasnej komplexnej liečbe je u žien s týmto ochorením možné tehotenstvo. Častou komplikáciou tehotenstva s adenomyózou je hrozba ukončenia tehotenstva, preto sú tieto tehotné ženy pozorované vo vysoko rizikovej skupine. Starostlivé pozorovanie a včasná náprava vznikajúcich porušení vo väčšine prípadov pomáha predchádzať hrozným komplikáciám.

Paradoxné, ako sa môže zdať, v niektorých prípadoch sa tehotenstvo môže stať akýmsi „liečebným spôsobom“ adenomyózy, pretože ide o „fyziologickú menopauzu“ (známa skutočnosť je, že adenomyóza je stav závislý od hormónov a ustupuje s nástupom menopauzy). V takejto situácii sa ložiská adenomyózy stanú neaktívnymi a prestanú rásť. Je chybou veriť, že choroba zmizne.

Každý prípad tehotenstva komplikovaný adenomyózou si vyžaduje individuálny prístup. Pre každého takého pacienta je vypracovaný plán pozorovania a liečby, ktorý zohľadňuje veľké množstvo faktorov a dôležitá je forma a stupeň adenomyózy, prítomnosť komplikácií a kombinácia adenomyózy s inými patologickými procesmi v maternici, napríklad myóm. Ak adenomyóza pred začiatkom tehotenstva nespôsobila ženám sťažnosti a bola asymptomatická, jej tehotenstvo môže bezpečne pokračovať.

Niekedy sa tehotné ženy s adenomyózou obávajú účinkov choroby na stav plodu. Takéto obavy sú neopodstatnené - adenomyóza neohrozuje normálny vnútromaternicový vývoj plodu. Liečba tehotných žien s adenomyózou je zameraná na odstránenie hrozby potratu a predčasného ukončenia tehotenstva. Niekedy sa na tento účel používajú hormonálne lieky a nehormonálna terapia, podobne ako u žien s potratom a fibroidmi maternice..

Bohužiaľ, schopnosť lekára liečiť adenomyózu u tehotnej pacientky je obmedzená. Pravdepodobnosť úspechu sa zvyšuje, ak sa táto patológia zistí pred tehotenstvom, pretože arzenál terapeutických opatrení proti adenomyóze u tehotných žien je oveľa väčší. Ak žena, ktorá vie, že má adenomyózu, sa chce stať matkou, musí sa vopred poradiť s lekárom o vhodnej liečbe..

diagnostika

Na predpísanie bezpečnej liečby je potrebné prediskutovať plán s terapeutom, hematológom, endokrinológom a gastroenterológom. Pred operáciou je potrebná špeciálna príprava. Po prvé, súčasný zdravotný stav sa hodnotí pomocou rôznych krvných a močových testov. Stanovuje sa aj krvný typ a faktor Rh (počas operácie sa vyžaduje transfúzia). Znovu preskúmajte náter z pošvy, aby ste určili stav mikroflóry. Skontrolujte tiež stav srdca a pľúc.

Tieto opatrenia nie sú vždy potrebné, ale vyhýbajú sa komplikáciám a negatívnym následkom..

Diagnostické metódy pre adenomyózu:

• gynekologické vyšetrenie;
• colposcopy;
• Ultrazvuk panvových orgánov;
• štúdium náterov;
• laparoskopia, hysteroskopia.

Známky adenomyózy ultrazvukom:

• zväčšené veľkosti orgánov;
• heterogénna štruktúra svalovej vrstvy alebo heterogénna echogenicita;
• fuzzy hranice medzi myometriom a endometriom;
• prítomnosť cudzích ložísk vo svalovej vrstve;
• ostré zhrubnutie jednej steny maternice.

Pri vyšetrení na gynekologickom kresle lekár diagnostikuje zväčšenie maternice a jej zaoblený tvar. Potvrďte, že diagnóza umožňuje hysteroskopiu. Ukazuje body na endometriu, ktoré zodpovedajú oblastiam, kde tkanivo vyrástlo do svalovej vrstvy..

Niekedy sa pre diagnostiku obráťte na zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie. MRI je indikovaná, keď ultrazvukové vyšetrenie nenájde spoľahlivé príznaky adenomyózy. Najčastejšie sa to vyskytuje pri nodulárnej forme kombinovanej s myómom maternice. Táto metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku, to znamená rozlíšiť uzly adenomyózy od fibroidov.

Aké je riziko adenomyózy (endometriózy)?

Endometrióza sa považuje za benígnu hyperpláziu (patologická proliferácia tkaniva), pretože endometriálne bunky, ktoré migrovali do iných orgánov a tkanív, si zachovávajú svoju genetickú štruktúru. Znaky, ako je schopnosť klíčiť v iných orgánoch, tendencia šírenia sa v tele a odolnosť voči vonkajším vplyvom, ho však spájajú s malígnymi nádormi..

Slovo „benígne“ tiež hovorí o prognóze choroby - zpravidla trvá roky a desaťročia, bez toho, aby to viedlo k vážnemu vyčerpaniu tela a smrti. Avšak, ako v prípade malígnej hyperplázie (rakovina, sarkóm atď.), Adenomyóza (endometrióza) je ťažké liečiť konzervatívne a chirurgia pre túto patológiu je oveľa rozsiahlejšia ako v prípade benígnych nádorov, pretože je ťažké určiť ju. hranica medzi chorým a zdravým tkanivom.

Najčastejšou komplikáciou adenomyózy je skutočnosť, že endometriálne bunky fungujúce v súlade s mesačným cyklom vedú k ťažkému krvácaniu, ktoré je spojené s rozvojom akútnej a / alebo chronickej anémie. V niektorých prípadoch musia byť pacienti hospitalizovaní a dokonca musia naliehavo operovať kvôli život ohrozujúcemu krvácaniu.

Adenomyóza je náchylná na šírenie procesu do ďalších orgánov a tkanív, čo vedie k systémovým léziám. S extragenitálnym usporiadaním endometriálnych buniek sú možné mnohé komplikácie, ktoré si vyžadujú okamžitý lekársky zásah (črevná obštrukcia s endometriózou gastrointestinálneho traktu, hemotorax (vyplnenie pleurálnej dutiny krvou) s pľúcnou endometriózou atď.).

A nakoniec, ďalšie nebezpečenstvo endometriózy všeobecne, a najmä adenomyózy, je nebezpečenstvo malígnej genetickej transformácie migrovaných buniek. Takáto transformácia je veľmi reálna, pretože každá hyperplázia má viac alebo menej výraznú tendenciu k malignite a na novom mieste sú endometriálne bunky nútené existovať v extrémne nepriaznivých podmienkach..

Liečba adenomyózy

Pretože endometrióza závisí od obsahu estrogénu v krvi (takto sa situácia zlepšuje počas tehotenstva, keď sa vytvára fyziologicky nízka hladina estrogénu), jeho liek je zameraný na potlačenie sekrécie estrogénu..

Zameranie endometriózy reaguje na zmeny hladiny pohlavných hormónov v podobnom, ale nie identickom s normálnym endometriom. Metyltestosterón a iné androgénne lieky (okrem danazolu), ako aj dietylsilbestrol na endometriózu sa v súčasnosti nepoužívajú, pretože sú neúčinné, majú veľa vedľajších účinkov a majú nepriaznivý vplyv na plod počas tehotenstva počas liečby..

Lieky používané pri liečbe adenomyózy

1) Perorálne kontraceptíva - napodobňujú tehotenstvo, spôsobujú amenoreu a rozhodujúcu reakciu normálneho endometria a ložiskových plôch endometriózy. Pri takomto ošetrení často dochádza k nekróze ohnísk endometriózy a ich úplné vymiznutie. Na liečbu môžete použiť akékoľvek perorálne kontraceptíva obsahujúce najmenej 0,03 mg etinylestradiolu. Začínajú v nepretržitom režime 6 až 12 mesiacov. U 60 až 95% pacientov sa pozoruje zníženie bolestivých období a bolesti v dolnom bruchu. Miera tehotenstva bezprostredne po liečbe dosahuje 50%. Miera recidívy je 17-18% a každý rok sa zvyšuje o 5-6%.

2) Progestogény - celkom efektívne, s lacnejšími nákladmi (ako napríklad danazol). Príčina atrofie ložiska endometria. Spravidla sa používajú tieto lieky:

• Gestrinón - 1,25 - 2,5 mg 2-krát týždenne; inhibuje rast ohnísk endometriózy, ale nevedie k ich vymiznutiu. Vedie k lekárskej amenoree. Menštruácia sa obnoví mesiac po ukončení liečby.
• Dydrogesterón - 10 mg 203-krát denne
• Medrogxiprogesterón - najviac študovaný pre endometriózu - sa používa nasledovne: v dávke 30 mg / deň eliminuje bolesť; môže byť zvýšená špinením.

Vedľajšie účinky tejto skupiny liekov zahŕňajú: nevoľnosť, prírastok na hmotnosti. Je možné krvavé vypúšťanie, ktorého úľavu sa často predpisuje estrogén v krátkych cykloch.

3) Androgény. Danazol - zabraňuje rastu starých ohnísk a spôsobuje amenoreu a nové ložiská endometriózy. Spôsobuje predĺženú remisiu pri endometrióze a je účinný pri mnohých autoimunitných chorobách. Priradiť v dávke 800 mg / deň alebo 600 mg / deň. Najprv sa používa v dávke 200 mg 2-krát denne, potom sa zvyšuje, až kým nenastane amenorea lieku a nezačnú sa prejavovať príznaky choroby. Tento liek má závažné vedľajšie účinky: prírastok na váhe, znížený sexuálny apetít, kozmetické defekty (akné, vyrážka). Môže poškodiť pečeňové bunky, a preto je kontraindikovaný pri ochoreniach pečene. Zrušené na začiatku tehotenstva, pretože riziko virilizácie ženského plodu (výskyt mužských pohlavných znakov) je extrémne vysoké.

4) Analógy gonadoliberínu. Patria sem: leuprorelín, buserilín, nafarelín, histrelín, goserelín atď. Spôsob aplikácie: intranazálne (kvapky alebo sprej), subkutánne alebo intramuskulárne. Liečba sa má vykonávať, až kým hladina estradiolu v krvnom sére nedosiahne 20 - 40 pg / ml. Určite kontrolujte etinylestradiol v krvi, pretože jeho ďalšie zníženie môže viesť k osteoparóze. Medzi komplikácie patrí: atrofická vaginitída, znížená sexuálna motivácia a osteoparóza. Na prevenciu poslednej komplikácie je potrebné ukončiť súčasne s estrogénmi a progestogénmi. Osteoparóza zostáva naliehavým problémom pri liečbe týmito drogami (najbežnejšou aplikáciou v našej krajine je buserilín), pretože liečba často trvá viac ako 6 mesiacov, zatiaľ čo hustota kostí tesne po 6 mesiacoch. začína klesať.

O tom, aký liek bude predpisovať, lekár rozhodne v závislosti od závažnosti adenomyózy a prítomnosti kontraindikácií. Akákoľvek samoliečba adenomyózy je v podstate nemožná a hlúpe.

Chirurgická liečba adenomyózy

Chirurgia je jednou z metód liečby adenomyózy. Operácia sa vykonáva iba v prítomnosti priamych indikácií po predbežnom lekárskom a fyzioterapeutickom ošetrení..

Všeobecné indikácie pre chirurgickú liečbu adenomyózy sú:

• neúčinná hormonálna terapia počas šiestich alebo viac mesiacov;
• adhezívne procesy (prítomnosť kordov zo spojivového tkaniva medzi orgánmi);
• kombinácia adenomyózy s myómom maternice (benígny nádor svalovej vrstvy maternice);
• masívne krvácanie s adenomyózou, ktoré nie je možné liečiť;
• sprievodné ochorenia, pri ktorých je hormonálna terapia kontraindikovaná;
• vysoké riziko rakoviny (rakovina).

Bežné kontraindikácie chirurgickej liečby sú:

• odmietnutie pacienta chirurgickým zákrokom;
• chronické choroby v akútnom štádiu;
• infekčné choroby;
• porušenia hemostatického systému (biologický systém, ktorý udržuje krv v tekutom stave a v prípade narušenia integrity krvných ciev, ktoré zastavujú krvácanie);
• znížená imunita;
• celkové vyčerpanie tela;
• ťažká anémia (anémia).

V závislosti od objemu zásahu sa chirurgická liečba delí na:

• chirurgické zákroky na ochranu orgánov;
• radikálna operácia.

Podľa typu prístupu k chirurgickému zákroku existujú:

• laparotómia - vyreže sa brušná stena, aby sa dostali do brušných orgánov;
• laparoskopia - chirurgia pomocou špeciálnych nástrojov pomocou malých rezov do brucha pod kontrolou video endoskopu;
• vaginálna chirurgia - prístup k maternici cez vagínu bez poškodenia integrity kože.

Pri výbere metódy chirurgickej liečby sa berú do úvahy:

• vek ženy;
• stupeň poškodenia;
• túžba ženy mať deti;
• trvanie choroby;
• kombinácia adenomyózy s inými chorobami maternice;
• závažnosť príznakov.

Radikálna chirurgia

Pri radikálnej operácii sa úplne odstránia vnútorné ženské pohlavné orgány (maternica a vaječníky). Táto liečebná metóda umožňuje úplne odstrániť chorobu a jej šírenie mimo maternicu. Radikálna chirurgia je extrémna liečba.

Indikácie pre radikálnu chirurgickú liečbu adenomyózy sú:

• progresia ochorenia po 40 rokoch;
• neúčinnosť konzervatívnej liečby a chirurgickej liečby konzervujúcej orgány;
• stupeň adenomyózy difúzne-nodulárnej formy III. stupňa v kombinácii s myómom maternice (benígny nádor svalovej vrstvy maternice);
• vysoké riziko rakoviny;
• adenomyóza s výraznými príznakmi;
• liečba pacientov, ktorí neplánujú otehotnieť.

V závislosti od objemu odstráneného tkaniva:

• medzisúčetová hysterektómia - odstránenie maternice so zachovaním krčka maternice, vaječníkov, vajcovodov;
• celková hysterektómia - odstránenie maternice a krčka maternice so zachovaním vajcovodov a vaječníkov;
• hysterosalpingo-ovariektómia - odstránenie maternice vaječníkmi a maternicovými (vajcovými) trubicami pri zachovaní krčka maternice;
• radikálna hysterektómia - odstránenie maternice, vaječníkov, vajcovodov, krčka maternice, hornej vagíny, lymfatických uzlín a okolitých panvových vlákien.

Pri prevádzkovom prístupe rozlišujte:

• laparotomická hysterektómia (brušná chirurgia);
• laparoskopická hysterektómia;
• vaginálna hysterektómia (kolpohysterektómia).

Po odstránení maternice sa môže vyskytnúť post-hysterektomický syndróm - komplex symptómov, ktoré sa vyskytujú po odstránení maternice so zachovaním jedného alebo dvoch vaječníkov. Mechanizmus vývoja je porušením mikrocirkulácie vaječníkov a výskytom zón ischémie (zóny so zníženým prísunom krvi). Syndróm sa prejavuje znížením pracovnej kapacity, zvýšenou únavou, letargiou, depresiou, búšením srdca, zvýšeným tlakom, zvýšeným potením a tendenciou k opuchom..

Chirurgia orgánov

Princípom chirurgického zákroku na zachovanie orgánov je excidovať, kauterizovať lézie so zachovaním orgánu. Operácie sa vykonávajú laparoskopickou metódou, tj pomocou špeciálnych nástrojov prostredníctvom malých rezov v bruchu. Táto metóda sa úplne nezbavuje choroby, ale zachováva si plodnú funkciu žien. Preto je tento typ chirurgického zákroku indikovaný pre ženy plánujúce tehotenstvo..

Indikácie pre chirurgický zákrok na konzerváciu orgánov sú:

• adenomyóza fázy II - III s hyperpláziou (zvýšenie objemu tkaniva v dôsledku zvýšenia počtu buniek) endometria;
• adhézie v oblasti vajcovodov;
• neúčinnosť konzervatívnej liečby;
• prítomnosť somatických chorôb, pri ktorých nie je možná dlhodobá hormonálna liečba - diabetes mellitus, epilepsia, závažné patologické nálezy pečene a iné;
• cysty (patologické dutiny s obsahom) vaječníkov;
• túžba ženy mať v budúcnosti deti;
• závažné príznaky adenomyózy;
• mladý vek pacienta;
• hnisavé procesy ženských pohlavných orgánov.

Pri laparoskopii sa používa akútna metóda excitácie tkaniva pomocou skalpelu alebo kauterizácie (koagulácie) pomocou rôznych druhov energie..

Počas operácie použite:

• elektrokoagulácia - pomocou špeciálnych elektrických nástrojov sa vykonáva kauterizácia (koagulácia) ohnísk adenomyózy vplyvom konštantného elektrického prúdu na ne;
• laserová koagulácia - kauterizácia ohnísk adenomyózy pod vplyvom chirurgického lasera;
• zrážanie plazmy argónom - deštrukcia tkaniva pri vystavení rádiovej vlne zosilnenej inertným plynom - argón;
• laserové vŕtanie (holmium laser) - tvorba kanálov v myometrii, ktoré bránia šíreniu patológie, je vhodná na liečbu difúznej adenomyózy.

Ľudové lieky

Popri liečení drogami (so súhlasom lekára) sa môžu použiť aj liečivá na liečbu adenomyózy. Existuje mnoho rastlinných prípravkov, ktoré sa musia užívať nielen na terapeutické účely, ale aj na celkové posilnenie tela, zvyšujú imunitu. Je dôležité si uvedomiť, že o akejkoľvek alternatívnej liečbe by sa malo rokovať so svojím lekárom.

Recepty odvarov a nálevov:

• Listy skorocelu (jedna lyžica) sa musí nasekať a potom naliať strmá vriaca voda. Trvajte na tomto vývare najmenej dve hodiny. Spôsob podania: Vývar sa rozdelí na 4 dávky. Prvý je nevyhnutne na lačný žalúdok a zvyšok - počas dňa sa odvar nemusí spájať s jedlom.
• Žihľava vývar pomôže zastaviť menštruačné krvácanie, zmierniť zápal v maternici a urýchliť metabolizmus. Príprava vývaru: je potrebné naliať dve polievkové lyžice žihľavy pohárom vriacej vody. Nechajte variť a vychladnúť. Spôsob podania: obsah skla rozdeľte na štyri alebo päť recepcií, použite počas dňa.
• Liečivé vlastnosti čerstvej stolovej repy. Spôsob podania: pred jedlom si každé ráno vezmite sto gramov čerstvej šťavy.
• Na posilnenie myometria by sa malo odobrať odvar z vrecka pastiera. Príprava: nalejte jednu polievkovú lyžicu pohára (jednej) vriacej vody. Trvajte na tom, jednu hodinu. Spôsob podania: trvať najmenej štyrikrát denne, jednu celú lyžicu. Dôležité - pol hodiny pred jedlom.
• Viburnum kôra je ďalším jedinečným liekom na boj proti adenomyóze. Príprava: Kôra z kaliny (jedna polievková lyžica) sa naleje aj do jednej poháriky vriacej vody, trvať na tom asi hodinu. Spôsob podania: iba tri polievkové lyžice dvakrát denne, nie je potrebné spájať sa s jedlom.

Dekorácie bylín na boj proti adenomyóze sa však môžu použiť na výkop. Príklad najúčinnejšieho receptu: dubová kôra, imelo, eukalyptus, pivónia, rebríček a nechtík sa odoberajú v rovnakých dávkach, potom sa zmes naleje vriacou vodou a musí sa vylúhovať jednu hodinu. Môže sa používať denne na výkop.

Dámske recenzie

Julia 33 g, Soči

Adenomyóza bola zistená po narodení dieťaťa. Prešiel rok a pol, v dolnej časti brucha sa začala silná bolesť. Doktor urobil diagnózu. Zaobchádzalo ma s nekonvenčnými metódami. Po priebehu bylinnej tinktúry bolesť zmizla. O rok neskôr sa znova objavila, myslím na hirudoterapiu.

Antonina 35 L, Moskva

Endometrióza bola diagnostikovaná pred 10 rokmi. Lekár varoval, že choroba nie je úplne liečená. Antikoncepcia píly Janine. Porodila som pred tromi rokmi. Tehotenstvo bolo ťažké, teraz pijem znova Janine. Všetko je normálne, bez bolesti.

Endometrióza je závažné ochorenie, ktoré sa často vyskytuje v latentnej forme. Túžba ženy chrániť sa spočíva iba v pravidelných gynekologických vyšetreniach a úspešných skúškach. Patológia predstavuje hrozbu pre reprodukčnú funkciu. V súlade s odporúčaniami lekára je samoobsluha jedinou cestou k zdraviu.

prevencia

Prevencia adenomyózy maternice spočíva predovšetkým v pravidelných návštevách gynekológa. Odborník môže tieto príznaky správne interpretovať včas a predpísať vhodnú liečbu.

1. Ultrazvuk panvy, 1-2 krát ročne.
2. Gynekológovia sa domnievajú, že stres a neustále prepracovanie značne ovplyvňujú zdravie žien a samozrejme môžu viesť k rozvoju adenomyózy. Aby sa zabránilo tomuto ochoreniu, musí žena: viac odpočívať, relaxovať v kúpeli, zúčastniť sa na masáži, častejšie v pokojnej a pohodlnej atmosfére.
3. Udržiavanie tela v čistote. Dievčatá, ktoré ignorujú pravidlá osobnej hygieny už od útleho veku, sú náchylnejšie na tento druh choroby. A tiež tí, ktorí majú sex v detstve a dospievaní.

Starostlivý prístup k vášmu zdraviu je hlavným spôsobom, ako predchádzať nielen adenomyóze, ale aj iným rovnako nebezpečným chorobám.

predpoveď

Adenomyóza je choroba s chronicky recidivujúcim priebehom. Štatistika relapsov po úspešnej neradikálnej liečbe (konzervatívna terapia, chirurgia zachovávajúca orgán) je asi 20% ročne. Po piatich rokoch dosiahne počet relapsov 74%.

Najtrvalejší účinok sa pozoruje pri kombinovanom použití chirurgických (konzervačných operácií) a konzervatívnych (hormonálna terapia) metód liečby adenomyózy, vo väčšine prípadov sú relapsy stále nevyhnutné..

Prognóza u premenopauzálnych žien je o niečo lepšia, pretože pri fyziologickom zániku funkcie vaječníkov aktivita tohto procesu ustupuje. U pacientov podstupujúcich radikálnu operáciu (odstránenie maternice a vaječníkov) sa tento proces neobnoví.