Príznaky, diagnostika a liečba diafragmatickej prietrže u novorodencov

Membrána prietrže u novorodencov je vyčnievanie brušnej dutiny do hrude v dôsledku výskytu vrodenej chyby v bránici. Defekt sa považuje za zriedkavý, zistí sa v 0,05% prípadov. Kýla sa začína pri 4 týždňoch vývoja plodu, keď sa medzi brušnou dutinou a srdcovým vakom položí prepážka. Nevyvinutie svalových vlákien bránice prispieva k tvorbe herniálneho vaku.

Membrána prietrže u novorodencov je vyčnievanie brušných orgánov do hrude.

príčiny

Presné príčiny výskytu vrodenej prietrže neboli stanovené. Predpokladá sa, že riziko vzniku choroby sa zvyšuje pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

• komplikované tehotenstvo;
• prítomnosť závažných chronických ochorení vnútorných orgánov u ženy;
• silné narodenie;
• nadmerná fyzická námaha počas narodenia dieťaťa;
• užívanie liekov s teratogénnymi účinkami;
• prítomnosť zlých návykov u nastávajúcej matky (alkoholizmus, drogová závislosť, fajčenie);
• účinky na vyvíjajúce sa embryo ionizujúceho žiarenia;
• kontakt tehotnej ženy s toxickými chemikáliami;
• následky tupých poranení brušnej oblasti a hrudníka;
• choroby sprevádzané kašľom, prispievajúce k zvýšenému tlaku v bruchu.

príznaky

Malé hernie sa vyznačujú asymptomatickým priebehom. Možné sú typické komplikácie spojené s mozgovým krvácaním, nedostatkom povrchovo aktívnej látky (látky, ktorá po narodení otvára pľúca) a sepsou..

Ak je herniálny vak veľký, príznaky sa prejavia kompresiou pľúc a poruchou krvného obehu spôsobenou premiestnením mediastínu. Tie obsahujú:

• Problémy s pľúcami. Dieťa sa narodí zdravé, ale kvôli problémom s dýchaním nemôže hlasne plakať.
• Cyanóza. S raným vývojom cyanózy kože a jej rýchlym rastom môže dieťa zomrieť v prvých hodinách života. Šance na prežitie sa zvyšujú úmerne k času, keď sa príznak objaví: čím neskôr sa objaví, tým väčšia je pravdepodobnosť prežitia dieťaťa.
• Útoky zadusenia. Vyskytujú sa počas dojčenia. Dieťa zafarbí na modro a začne sa dusiť. Na respiračnom akte sa podieľajú pomocné svaly. Príznaky udusenia zmiznú, ak dieťa držíte vo zvislej polohe alebo ho položíte na bok na bok, na ktorom sa nachádza prietrž.
• Kašeľ. Nie je to typický príznak choroby, ale vyskytuje sa pomerne často.
• Záchvaty zvracania. Charakteristické pre kýly sprevádzané posunom tráviaceho ústrojenstva.
• Porušenie srdcovej činnosti. V prvých dňoch života zostáva srdcový rytmus normálny, ale v budúcnosti sa na pozadí častého zadusenia pozoruje jeho zrýchlenie..
• Dextrokardie. Toto je názov patológie, v ktorej je väčšina srdca posunutá doprava. Hrudník vyčnieva a stáva sa neaktívnym z lokalizácie herniálneho výčnelku. Opačná časť klesá.
• Nedostatočne vyvinutá pľúca. Je sprevádzané vážnym zlyhaním dýchacích ciest. Symptómy patológie sa objavia po upnutí pupočníka, čo vedie k prechodu na nezávislú existenciu. Patrí medzi ne rýchle dýchanie povrchu, nadúvanie, modrosť nasolabiálneho trojuholníka, spomalenie pulzu, oslabenie všetkých životne dôležitých reflexov. Súčasne sa potápa oblasť žalúdka. Vdýchnutie sprevádzané kovovými zvukmi a dunením v žalúdku.
• Predĺženie dýchacích prestávok. Podporuje rozvoj nedostatku kyslíka, ktorý vedie k smrti dieťaťa.
• Nedostatočná telesná hmotnosť. Hmotnosť dieťaťa sa v priebehu niekoľkých týždňov nielen nezvýši, ale tiež zníži. To sa spája s odmietnutím potravy, príznakmi anémie, krvácaním z čreva, pneumóniou.

Hmotnosť dieťaťa s vývojom diafragmatickej kýly po dobu niekoľkých týždňov sa nielen nezvyšuje, ale tiež znižuje..

diagnostika

Rodičovská diagnostika sa vykonáva pomocou ultrazvukového alebo magnetického rezonancie. Počas zisťovania postupov:

• Polyhydramnios. Vyvíja sa na pozadí stláčania pažeráka plodu, ktorý vzniká na pozadí vytesňovania vnútorných orgánov. Patológia narušuje proces prehĺtania plodovej vody.
• Časti žalúdka, čriev a žlčníka v hrudníku.
• Peristaltické črevo naplnené tekutinou umiestnené v oblasti srdcových komôr.
• Neprítomnosť plynovej bubliny žalúdka v brušnej dutine. Považuje sa za ďalší diagnostický znak bránice prietrže..
• Prítomnosť žlčníka v pleurálnej dutine. Zistí sa, keď sa pečeň posúva smerom k hrudníku.
• Posun srdca a mediastína. Vyvíja sa v dôsledku herniálneho vystupujúceho tlaku.
• Znaky hydrocefalu a kvapka semenníkov. Hromadenie prebytočnej tekutiny prispieva k narušeniu odtoku venóznej krvi.

klasifikácia

vrodený

Vrodená bránica prietrže sa delí na:

• Nepravdivé. Sú tvorené v dôsledku aplazie niektorých častí bránice, čo vedie k tvorbe správ medzi hrudníkom a brušnou dutinou..
• Praví. Vznikajú v dôsledku napínania slabých svalov kupoly bránice so zvýšeným vnútrobrušným tlakom. Orgány môžu vypadnúť cez sternocostálne a bedrové kostné otvory alebo sternum bránice. Hernálny vak obsahuje omentum, hrubé črevo a tukové tkanivo.
• Atypické. Takéto výčnelky sa zriedka vyskytujú. Od ostatných vrodených malformácií sa líšia prítomnosťou herniálnych brán.

Falošné diafragmatické kýly sa tvoria v dôsledku aplazie niektorých častí bránice.

traumatický

Podobné novotvary sa tvoria s otvoreným a uzavretým poranením bránice, po ktorom nasleduje prolapanie orgánov cez otvor, ktorý sa objaví..

Kýla sa môže vytvoriť v čase poškodenia alebo nejaký čas po ňom.

Traumatické výčnelky sa najčastejšie nachádzajú na ľavej strane bránice, medzera prechádza cez hranicu šľachy a častí svalov. Hernia sa nevytvára, hernie sa považuje za nepravdivú. Črevo, omentum, žalúdok alebo pečeň vypadávajú z diery.

neuropatický

Tento typ prietrže sa vytvára, keď je oblasť bránice uvoľnená. Prispieva k tomuto porušeniu tkanivovej inervácie spôsobenej zápalovými procesmi, chorobami centrálneho nervového systému a dýchacieho systému.

Ezofageálny otvor

Kýla pažeráka sa nazýva patológia charakterizovaná premiestnením brušných orgánov (dolná časť pažeráka a horná časť žalúdka) do hrudnej dutiny..

Kýla pri otvorení pažeráka v pažeráku sa nazýva patológia charakterizovaná vytesnením brušných orgánov..

Má chronický progresívny charakter. Orgány sa posúvajú kvôli veľkej šírke pažeráka. Toto ochorenie je najčastejšie vrodené..

liečba

Jedinou účinnou liečbou diafragmatických hernií je chirurgický zákrok.

Pri chirurgii sa používa niekoľko typov operácií, ktoré sa vykonávajú tak v období vnútromaternicového vývoja, ako aj po narodení.

Preprava novorodencov s takýmito defektmi je takmer nemožná, a preto ak sa počas tehotenstva zistí prietrž, pri pôrode sa vykonáva špecializované centrum. Operácie sa začnú okamžite.

vnútromaternicové

Vnútromaternicový zásah sa vykonáva včasným zistením patológie. Nástroje sa vkladajú cez malý otvor. Procedúra sa uskutočňuje v 26. - 28. týždni tehotenstva. Do priedušnice plodu sa zavedie balónik, ktorý stimuluje rozvoj pľúc. V budúcnosti bude zariadenie odstránené.

Fetoskopická korekcia sa vykonáva vtedy, keď nenarodené dieťa nemá bez chirurgického zákroku šancu na prežitie. Dokonca aj úspešná operácia však nezaručuje úplné vyliečenie. Zásah môže viesť k prasknutiu bránice alebo predčasnému narodeniu dieťaťa. Pri kýlách malých a stredných veľkostí sa liečba odkladá, takže tehotná žena je pod dohľadom.

Vnútromaternicová chirurgia sa vykonáva včasným zistením patológie plodu.

U dojčiat

Začína sa liečba novorodenca bráničnou herniou s mechanickou ventiláciou. Ak sa objavia príznaky prasknutia bránice alebo poškodených orgánov, operácia sa začne a preskočí sa príprava. Intervencia zahŕňa 2 etapy:

• Tvorba umelej ventrálnej prietrže endoskopiou. Je znázornená s malým objemom brušnej dutiny, čo neumožňuje vrátiť vnútorné orgány do správnej polohy..
• Odstránenie umelej prietrže. Uskutočňuje sa to 6 - 365 dní po prvom zásahu. Počas procedúry sa odstráni defekt bránice, vyprázdni sa pleurálna dutina.

predpoveď

Prognóza diafragmatických hernií u detí závisí od veľkosti defektu, od času operácie a od výskytu komplikácií. Priemerná miera prežitia novorodencov je 40 - 75%. Ak dôjde k pokusu o vnútromaternicovú korekciu v prípade včasného zistenia choroby, v 60% prípadov nastane smrť. Okamžite po narodení zomrie asi 7% pacientov.

komplikácie

Diafragmatická prietrž prináša nasledujúce komplikácie:

• Zápalové procesy v pažeráku. Vyskytujú sa posuvné prietrže sprevádzané refluxom žalúdočnej šťavy do pažeráka.
• Duodenogastrický reflux. Obsah dvanástnika a žalúdka sa pravidelne vrhá do pažeráka.
• Porušenie prietrže a okolitých orgánov. Považuje sa za najnebezpečnejšiu komplikáciu, ktorá často vedie k smrti dieťaťa. Pri porušení sa narušia funkcie orgánov brušnej oblasti a hrudníka. Identifikácia tohto patologického stavu pomáha oddialiť stolicu a plyn.

prevencia

Prevencia bránice u novorodencov je:

• prestať fajčiť a piť počas tehotenstva;
• vylúčenie kontaktu ženy s teratogénnymi látkami;
• užívanie vitamínových a minerálnych prípravkov;
• liečba chronických chorôb u tehotných žien;
• prevencia vnútromaternicovej infekcie plodu (napr. vakcinácia proti rubeole).

Tehotná žena by mala pravidelne navštevovať lekára a podstúpiť všetky potrebné diagnostické postupy.

Vrodená bránica prietrže

Vrodená bránica prietrže

Vrodená bránica hernie je malformácia bránice, ktorá vedie k porušeniu oddelenia brušnej dutiny a hrudníka, ako aj k premiestneniu žalúdka, sleziny, čriev a pečene do hrudnej dutiny..

Vrodená bránica prietrže môže byť izolovaným defektom a môže sa kombinovať s malformáciami iných orgánov a systémov. Väčšina prípadov vrodenej bránice hernie je ojedinelá.

Pri vrodenej diafragmatickej hernii po 8 až 10 týždňoch tehotenstva dochádza k defektu bránice v dôsledku porušenia uzáveru pleuroperitoneálneho kanála a brušné orgány môžu byť ventilované cez defekt do pleurálnej dutiny (9 až 10 týždňov tehotenstva). Prítomnosť brušných orgánov v hrudníku obmedzuje rast a vývoj pľúc, čo vedie k pľúcnej hypoplázii so znížením celkového počtu vetiev priedušiek a tepien. Na strane kýly je zaznamenaná významná pľúcna lézia, ale kontralaterálne pľúca majú spravidla tiež abnormálnu štruktúru a nižšiu hmotnosť v porovnaní s normou..

Frekvencia výskytu 1 zo 4 000 živonarodených detí, pomer pohlaví 1: 1

Membránová prietrž sa dá kombinovať s poruchami srdca, ktoré tvoria asi 20%. Kombinácie s poruchami centrálneho nervového systému a močového systému sú vždy 10,7%. Približne 10 - 12% vrodených diafragmatických hernií diagnostikovaných prenatálne je neoddeliteľnou súčasťou rôznych dedičných syndrómov (Cantrell pentad, Frinzeho syndrómy, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos atď.) Alebo prejavov chromozomálnych abnormalít a génových porúch. Frekvencia chromozomálnych abnormalít je v priemere 16%. Opäť by sa malo zdôrazniť, že chromozomálne abnormality sa častejšie zisťujú iba v prípadoch, keď je vrodená bráničná kýla kombinovaná s inými malformáciami. Preto je vo všetkých prípadoch prítomnosti kombinovanej patológie indikovaný prenatálny karyotyp, aby sa objasnila genéza defektu..

Pokiaľ ide o strany lézie, všetky vrodené bráničné kýly sa delia na:

• Vľavo asi 80%
• Pravá strana asi 20%.
• Bilaterálne menej ako 1%.

Väčšina novorodencov s vrodenou diafragmatickou prietržou vytvára obraz respiračného zlyhania priamo v pôrodnej miestnosti bezprostredne po narodení. Akútne zlyhanie dýchania postupuje veľmi rýchlo. Pri vyšetrení je pozoruhodná asymetria hrudníka s vydutou stranou lézie (obvykle vľavo) a absencia výkyvu hrudníka na tejto strane. Veľmi charakteristickým príznakom je potopený skalnatý brucho..

Hlavnou metódou prenatálnej detekcie vrodenej diafragmatickej prietrže je ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetrenie má podozrenie na túto chybu abnormálneho obrazu orgánov hrudníka. Jedným z hlavných echografických príznakov je posun srdca, ako aj vzhľad žalúdka a slučiek tenkého čreva v hrudníku. Prenatálny ultrazvuk môže zistiť prítomnosť abdominálneho obsahu v hrudníku v 12. týždni tehotenstva. Diagnóza sa však obyčajne robí v 16. týždni tehotenstva.

Včasná diagnóza EDC umožňuje vykonať karyotypizáciu, aby sa vylúčila kombinovaná chromozomálna abnormalita. Podľa ultrazvuku v trimestri I a II tehotenstva je tiež možné určiť potrebu fetálnych zásahov na stabilizáciu plodu pomocou EDC..

Po narodení je diagnóza EDC potvrdená po komplexnom ultrazvukovom skenovaní a röntgenovej snímke hrudníka a brucha.

Pri narodení dieťaťa s diafragmatickou prietržou by mali byť lekári pripravení na predĺženú kardiopulmonálnu resuscitáciu. Intubácia priedušnice a mechanické vetranie sú indikované od prvej minúty života. Už v pôrodnici môže dieťa s EDC vyžadovať zavedenie liekov, ktoré stabilizujú prácu srdca. Až po dosiahnutí stabilného stavu je možné prepraviť dieťa z pôrodnej sály, vykonáva sa v podmienkach prepravného vaku na mechanické vetranie s monitorovaním životných funkcií.

V resuscitačnej jednotke oddelenia pokračuje intenzívna terapia zameraná na stabilizáciu stavu a prípravu na operáciu: výber metód a parametrov mechanickej ventilácie, kardiotonická podpora, sedatívna a analgetická, antibakteriálna terapia.

Ako sa stav stabilizuje, otázka možnosti chirurgického ošetrenia.

V prípade nestability v našom oddelení je možné použiť mimotelovú techniku ​​na podporu činnosti srdca a pľúc - ECMO.

Chirurgická liečba detí s EDC sa vykonáva hlavne pomocou minimálne invazívnej endoskopickej metódy. Prostredníctvom minimálnych prepichnutí hrudníka (3 mm) sa obsah opatrne ponorí z hrudnej dutiny do brušnej dutiny. Potom sa vyhodnotí defekt membrány: v prípade dostatočne vyvinutej vnútornej membrány sa defektný plast vykoná pomocou vlastných tkanív a pri výraznom deficite tkaniva sa defekt nahradí implantátom (použije sa syntetický materiál Gor-Tex a biologický materiál Permacol)..

V pooperačnom období pokračuje intenzívna terapia zameraná na odstránenie nedostatkov, ktoré pretrvávajú až do obnovenia hypoplastických pľúc..

V FSBI „Národné centrum lekárskeho výskumu pôrodníctva, gynekológie a perinatológie, pomenované po akademikovi V.I. Kulakova »Ministerstvo zdravotníctva Ruska, máte jedinečnú príležitosť získať chirurgickú ústavnú liečbu ZDARMA o kvótach pre špičkovú lekársku starostlivosť (VMP pre povinné zdravotné poistenie).

Membránová prietrž

Diafragmatická prietrž (hiátová prietrž, paraezofágová prietrž) - premiestnenie anatomických štruktúr brušnej dutiny (črevné slučky, srdcová časť žalúdka, brušná časť pažeráka) do hrude cez otvor v bránici. Ochorenie je rozšírené, ale asi v polovici prípadov zostáva nediagnostikované, pretože je asymptomatické..

Membránová prietrž u detí je zriedkavá, incidencia sa zvyšuje s vekom. Takže až do 40 rokov je diafragmatická hernia pozorovaná u asi 9% populácie a po 70 rokoch - u 69%. Ženy ochorejú častejšie ako muži.

Príčiny a rizikové faktory

Membránová hernia sa delí na vrodenú a získanú. U novorodencov predstavuje diafragmatická hernia malformáciu plodu, ktorá spočíva v skrátení dĺžky pažeráka. Choroba vyžaduje chirurgickú korekciu, ktorá sa vykonáva v prvých mesiacoch života dieťaťa.

Patologický mechanizmus tvorby diafragmatickej prietrže je založený na procesoch atrofie spojivového tkaniva a jej strate elasticity, čo vedie k oslabeniu väzivového aparátu podporujúceho pažerák pri otváraní bránice. Výsledkom je, že diafragmatický krúžok sa zväčšuje v priemere a premení sa na bránu prietrže, cez ktorú vystupujú vnútorné orgány do hrudnej dutiny, zvyčajne umiestnenej pod úrovňou bránice..

S vekom sa v tele vyskytujú procesy prirodzeného starnutia sprevádzané dystrofickými zmenami v spojivovom tkanive, ktoré spôsobujú najviac bránice prietrže.

Pri absencii liečby diafragmatickej hernie s predĺženým priebehom pažeráka sa riziko vzniku malígneho nádoru pažeráka niekoľkokrát zvyšuje..

Ochorenie často postihuje tých, ktorí trpia chorobami spojivového tkaniva (črevná divertikulóza, hemoroidy, kŕčové žily, ploché nohy, Marfanov syndróm), ako aj vyškolených astenizovaných jedincov. Preto sa často kombinuje s inými typmi hernií (pupočnej, bielej línie brucha, triesloviny, stehennej kosti)..

Faktory, ktoré zvyšujú riziko diafragmatickej prietrže, sú:

• kritické náhle alebo neustále zvyšovanie tlaku v bruchu (tupé poranenie brucha, zdvíhanie ťažkého bremena, stupeň obezity II a III, zdvíhanie hmotnosti a práca vyžadujúca značné fyzické úsilie; ascites, plynatosť, nezvratné vracanie, chronická zápcha, opakovaný pôrod, predĺžené kašeľ);
• chronické narušenie pohyblivosti gastrointestinálneho traktu, pozorované na pozadí mnohých chorôb (početná cholecystitída, chronická pankreatitída, chronická gastroduodenitída, peptický vred žalúdka a dvanástnika);
• jazvovité zákroky vedúce k pozdĺžnemu skráteniu pažeráka a následkom tepelného alebo chemického popálenia pažeráka, peptického vredu pažeráka, refluxnej pažeráka, Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu.

Formy a stupne choroby

V súlade s vlastnosťami anatomickej štruktúry sa diafragmatické kýly rozdeľujú na tieto typy:

• posuvné (axiálne, axiálne) - brušná časť pažeráka, kardia a spodok žalúdka voľne prenikajú do hrudnej dutiny cez rozšírený diafragmatický krúžok. Keď sa zmení poloha tela, orgány sa vrátia a zaujímajú správnu anatomickú polohu. V klinickej praxi sa najčastejšie pozorujú kĺzavé diafragmatické kýly, ktoré sa ďalej delia na subtotálne a úplne žalúdočné, kardiofundálne, srdcové, v závislosti od posunutej oblasti;
• paraezofageálny - ich príznakom je posun do hrudnej dutiny žalúdka a jeho umiestnenie je paraezofageálny, to znamená, že pri hrudnej časti pažeráka a distálna časť pažeráka zostáva v subfrenickom priestore. Paroezofágové hernie sa delia na fundus a antrum;
• zmiešaný - kombinuje znaky parezofágovej a klznej bránice;
• krátky pažerák - vrodená anomálie vývoja, ktorá vedie k „vytiahnutiu“ žalúdka a jeho umiestneniu do hrudnej dutiny.

Podľa údajov röntgenového vyšetrenia gastrointestinálneho traktu sa rozlišujú tri stupne diafragmatických hernií:

1. Brušná časť pažeráka vyčnieva do hrudnej dutiny, žalúdok susedí s bránicou.
2. Brušná časť pažeráka sa nachádza v hrudnej dutine, žalúdok sa nachádza v oblasti zväčšeného pažeráka v bránici..
3. Brušná časť pažeráka a žalúdka (kardia, dno, telo) sa nachádzajú nad úrovňou bránice..

Príznaky bránice hernie

V každom druhom prípade sa u pacientov nevyskytujú príznaky bráničnej prietrže a ide o diagnostický nález. U iných pacientov sa toto ochorenie prejavuje predovšetkým bolesťou. Typickým miestom na lokalizáciu bolesti je epigastrická oblasť. Bolesť môže vyžarovať do chrbta, do medzikapsulovej oblasti. Často získava opaskový charakter, v dôsledku čoho sa klinický obraz choroby podobá pankreatitíde. U niektorých pacientov sú bolesti lokalizované za hrudnou kosťou, pripomínajúce infarkt myokardu, angina pectoris (táto bolesť sa nazýva nekoronálna kardialgia)..

Pri porušení diafragmatickej prietrže sa stav pacientov rýchlo a významne zhoršuje.

U približne 35% pacientov je príznakom diafragmatickej hernie arytmia, ako je paroxysmálna tachykardia alebo extrasystol. Takíto pacienti boli kardiológmi často neúspešne liečení..

Charakteristické znaky syndrómu bolesti, ku ktorým dochádza na pozadí bránice prietrže, sú:

• výskyt záchvatu po fyzickej námahe, jedle, kašli, so silným nadúvaním, v náchylnej polohe;
• zmiznutie alebo zoslabenie po opuchnutí, pití, zmene polohy tela, zhlboka sa nadýchnutí, zvracanie;
• zisk pri nakláňaní vpred.

Ak dôjde k porušeniu bránice prietrže, stav pacientov sa rýchlo a významne zhorší. Objavujú sa:

• kŕče intenzívnej bolesti lokalizovanej za hrudnou kosťou a vyžarujúce dozadu;
• silná nevoľnosť;
• opakované vracanie s prímesou krvi;
• zvýšenie dýchavičnosti;
• cyanóza;
• tachykardia;
• prudký pokles krvného tlaku.

V priebehu času vedie diafragmatická hernia k vzniku refluxnej choroby pažeráka, sprevádzanej množstvom dyspeptických príznakov (grganie vzduchom, obsah žlče alebo žalúdka, pocit horkosti v ústach, regurgitácia nedávno konzumovaného jedla, regurgitácia v polohe na chrbte)..

Ďalším patognomonickým príznakom bránice prietrže je porušenie priechodu potravy pažerákom, tj dysfágiou. Dysfágia nie je často spontánna, ale je vyvolaná:

• psycho-traumatické faktory;
• rýchle jedlo;
• príliš horúce alebo studené jedlo;
• príjem tekutín alebo polotekutých potravín.

Ako prejavy diafragmatickej prietrže môžu byť tiež:

• chrapot hlasu;
• pocit pálenia a / alebo bolesti v jazyku;
• čkanie;
• pálenie záhy.

diagnostika

Vo väčšine prípadov sa diafragmatická hernia prvýkrát zistí počas fibrogastroduodenskopie alebo röntgenového vyšetrenia orgánov hrudníka, pažeráka a žalúdka..

V každom druhom prípade sa u pacientov nevyskytujú príznaky bráničnej prietrže a ide o diagnostický nález.

Rôntgenové príznaky bráničnej prietrže sú:

• oneskorené pozastavenie bária v prietrži;
• rozšírenie ezofágového otvoru bránice;
• neprítomnosť tieňa pažeráka v subfrenickom priestore;
• umiestnenie kardie nad bránicou.

Pri endoskopickom vyšetrení s diafragmatickou prietržou, príznakmi ezofagitídy a gastritídy, prítomnosťou erózie a ulceróznych defektov na sliznici sa odhalí poloha ezofageálnej a žalúdočnej línie nad kupolou bránice. Aby sa vylúčil neoplastický proces, uskutoční sa biopsia vredov, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie získanej biopsie..

Pri diafragmatickej prietrži sa môže vyskytnúť krvácanie z erózie a vredov sliznice pažeráka a žalúdka. Aby sa zistilo možné latentné krvácanie, pacientom sa predpisuje fekálny okultný krvný test..

Ďalšími metódami inštrumentálnej diagnostiky diafragmatickej prietrže sú:

• manometria pažeráka - umožňuje vyhodnotiť funkčný stav hltanu, pažeráka a srdcového zvierača, amplitúdu, trvanie a povahu kontrakcií stien pažeráka (peristaltické alebo spastické);
• intragastrický a intraesofágový pH meter;
• impedanometry;
• gastrocardiomonitoring.

Liečba bránice hernie

Konzervatívna terapia bránice hernie je zameraná na odstránenie príznakov gastroezofágového refluxu.

Všetkých pacientov s diagnostikovanou diafragmatickou prietržou má sledovať gastroenterológ.

Režim liečby zahŕňa:

• antacidá;
• N₂-blokátory histamínových receptorov;
• inhibítory protónovej pumpy.

Okrem liekovej terapie sa odporúča pacientom s diafragmatickou prietržou:

• opustiť nadmernú fyzickú námahu;
• dodržujte diétu (tabuľka číslo 1 podľa Pevznera);
• Posledné jedlo denne, najneskôr tri hodiny pred spaním;
• spať v posteli so zvýšenou hlavou.

Indikácie pre chirurgickú liečbu diafragmatických hernií sú:

• neúčinnosť konzervatívnej liečby choroby;
• výskyt dysplastických zmien v sliznici pažeráka.

Počas operácie sa posilňuje väzivo pažeráka a bránice, zväčšený krúžok pažeráka sa šije (plastová prietržová brána). V prípade potreby sa dodatočne uskutoční gastropexia (fixácia žalúdka).

Pri zúžení pažeráka je to popínavé víno a pri neúčinnosti tohto postupu sú indikácie plastov pažeráka..

Možné následky a komplikácie

V polohe na chrbte sa u pacientov s diafragmatickými kýlami často vyskytuje regurgitácia, pri ktorej kyslé žalúdočné obsahy môžu vstúpiť do dýchacích ciest, čo vedie k rozvoju tracheobronchitídy, aspiračnej pneumónie, bronchiálnej astmy.

Ďalšou komplikáciou bránice hernie je vnútorné krvácanie z peptických vredov pažeráka, erózie a vredov sliznice žalúdka. Dlhodobé krvácanie vedie k rozvoju anémie s nedostatkom železa.

predpoveď

Pri včasnej a aktívnej liečbe je prognóza priaznivá. Po operácii je riziko recidívy minimálne..

V priebehu času vedie bránica prietrže k vzniku gastroezofágového refluxu.

Pri absencii liečby diafragmatickej hernie s predĺženým priebehom pažeráka sa riziko vzniku malígneho nádoru pažeráka niekoľkokrát zvyšuje..

prevencia

Prevencia tvorby bránice prietrže zahŕňa nasledujúce opatrenia:

• normalizácia telesnej hmotnosti;
• Vylúčenie nadmernej fyzickej námahy;
• zápcha;
• posilňovanie brušných svalov (fyzioterapia, plávanie, joga).

Všetci pacienti s diagnostikovanou diafragmatickou prietržou majú byť sledovaní gastroenterológom a dostať potrebnú liečbu včas, čo významne znižuje riziko vzniku komplikácií ochorenia..

Membránová kýla u detí a dospelých: všetko, čo potrebujete vedieť o tomto probléme

Choroby tráviaceho ústrojenstva sú veľmi časté, ale nie vždy ich typické príznaky naznačujú problém s touto konkrétnou skupinou orgánov. Ochorenia často vznikajú v dôsledku narušenia elasticity alebo integrity septa tenkého svalu - bránice, v dôsledku čoho sa tvoria herniálne útvary. Toto ochorenie je nebezpečné, najmä ak je ponechané bez dozoru a nie je poskytnutá lekárska pomoc. Je veľmi dôležité vedieť o hlavných príznakoch a prejavoch diafragmatickej prietrže, aby sme mohli včas ísť do nemocnice a zabrániť vážnym následkom..

popis

Samotná bránica je dýchacia svalová doska, ktorej topografia umožňuje jej zreteľné rozlíšenie medzi hrudnou a brušnou dutinou ľudského tela. Pokiaľ ide o prietrž, znamená to, že orgány alebo časti brušných orgánov vystupujú cez otvor v membránovej doštičke do hrudnej dutiny. Hlavným nebezpečenstvom tohto stavu je to, že sa diera môže zmenšiť, čím sa zovrú orgány, ktoré ňou prechádzajú, a bez včasnej lekárskej pomoci to bude mať mimoriadne poľutovaniahodné následky..

Komplikácie a následky tohto ochorenia sú dosť nebezpečné, najjednoduchším z nich je vývoj zápalového procesu v pažeráku..

Druhy bránice hernie

Existuje veľa klasifikácií, v rámci ktorých sa odrody diafragmatických hernií rozlišujú podľa rôznych znakov.

V závislosti na povahe vytesnenia brušných orgánov, kĺzanie a pažerák

V závislosti na povahe vytesnenia brušných orgánov môžeme hovoriť o týchto typoch:

• posuvné alebo axiálne - cez otvor v bránici môžu brušné orgány a ich prvky voľne preniknúť do hrude a za určitých okolností sa môžu vrátiť;
• paraezofág - časť žalúdka sa pohybuje do oblasti hrudníka, pričom je umiestnená rovnobežne s trubicou pažeráka;
• zmiešaný typ.

Na základe rozdielov v umiestnení kýlovej brány existujú:

• parasternálna hernia (nachádza sa blízko hrudnej kosti);
• retrosternal (brány sa nachádzajú za hrudnou kosťou);
• retrocostocernal (bránou takejto prietrže je Larreyov trojuholník, križovatka hrudnej kosti a bočné časti diafragmatického septa, nie sú tu žiadne svaly, iba tenká doska spojivového tkaniva).

V závislosti od umiestnenia vyčnievajúcej oblasti:

• ľavostranné (okrem žalúdka môžu vyčnievať aj tenké a hrubé črevo, pečeň alebo slezina);
• pravostranné (ovplyvňuje pečeň a časť hrubého čreva);
• bilaterálna prietrž (najťažšie prípady).

V závislosti od toho, čo vyvolalo výskyt takého vážneho problému, sa rozlišujú dve veľké skupiny bráničných hernií: traumatické a netraumatické..

posttraumatická

Táto skupina je priamo spojená s udalosťami, ktoré viedli k mechanickému poškodeniu bránice. Môže ísť o rôzne druhy poranení, pádov z výšky, poškodenie pri stlačení tela pri nehode atď. V takýchto situáciách často trpí niekoľko orgánov následkom vážnych zranení, ktoré si vyžadujú naliehavú pomoc pri zachraňovaní života..

V rámci tejto skupiny môžeme hovoriť o takýchto podtypoch choroby:

• akútna prietrž - strata nastáva okamžite po zranení;
• chronická forma - príznaky sa vyskytujú počas jedla, sú menej intenzívne ako v akútnej forme a taká kýla nie je okamžite diagnostikovaná;
• uškrtené kýly sú zriedkavé, ich vzhľad je sprevádzaný ostrou bolesťou brucha a hrudníka.

neúrazovou

Druhá skupina kombinuje prietrže, ktorých vzhľad je spojený so znakmi a poruchami v štruktúre orgánu. V jeho rámci môžeme hovoriť o takýchto poddruhoch choroby:

• vrodená forma (niekedy nazývaná nepravda). Je to spôsobené porušením normálnych procesov vývoja plodu, v dôsledku čoho sa úplne neprevýši odkaz medzi brušnou dutinou a hrudnou kosťou;
• kýly slabých zón. Sú považované za pravdivé a rozvíjajú sa v tých oblastiach, kde je bránica najtenšia a najzraniteľnejšia v tzv. „Slabých oblastiach“. Ich znakom je, že tu nie je žiadna diera, ale orgány sa nadmerne vydúvajú kvôli slabosti doštičky, to znamená, že sa vytvára vnútorný vak;
• neuropatický, vznikajúci z abnormálnej relaxácie svalovej doštičky;
• lézie prírodných otvorov doštičiek. Kýly v tomto prípade vznikajú tam, kde sú v bránici normálne otvory, napríklad na priechod aorty..

Poznámka špecialistu: Kýla v oblasti pažeráka sa považuje za najbežnejšiu - diagnostikuje sa v 9 z 10 prípadov. Tento jav naznačuje premiestnenie brušnej časti trubice pažeráka a časti žalúdka do priestoru hrudníka. V zriedkavých prípadoch sa takéto vytesnenie môže podrobiť aj iným orgánom lokalizovaným v normálnom stave v brušnej dutine..

príčiny

Lekári nazývajú rad fyziologických príčin prietrže a zoznam faktorov, ktoré vytvárajú priaznivé podmienky, „platformu“ pre aktívny rozvoj problému..

U detí

Mechanizmy vzniku vrodenej patológie nie sú úplne zavedené, takže je ťažké vymenovať presné dôvody. Pod vplyvom určitých faktorov sa počas pohybu čreva do brušnej dutiny a tvorby membránovej platne (od 10. do 12. týždňa tehotenstva) vyskytuje zlyhanie, v dôsledku ktorého sa svalová doštička úplne nezlučuje. Frekvencia diagnostiky vrodenej chyby tohto druhu je jeden prípad na 3 000 novorodencov.

Diafragmatická kýla video u novorodencov

U dospelých

U dospelých môže špecifická situácia vyvolať podobný stav, konkrétne:

• vysoký tlak v brušnej dutine na dlhú dobu (môže to byť spôsobené chronickou zápchou, pravidelným zdvíhaním závaží, ťažkým kašľom pri chronických ochoreniach dýchacieho systému);
• vekový faktor - tento problém sa oveľa častejšie diagnostikuje u pacientov starších ako 50 rokov;
• zranenia brucha, pádu alebo nehody;
• vývoj chronických ochorení tráviaceho systému.

Príznaky choroby

Keď sa narodí dieťa s vrodenou kýlou, začne aktívne dýchať a plakať. Slučky čreva sa rýchlo zaplňujú vzduchom, tlak v telesných dutinách stúpa a vyvíja sa stav nazývaný syndróm respiračnej tiesne, zvyčajne sa to stáva ihneď po narodení. Klinické prejavy závisia od veľkosti defektu:

• ak je diera malá, potom sa pohoda dieťaťa nezhorší, problém sa už dlho nepociťuje, až kým sa nevyvinie do vážneho rozsahu;
• s rastúcou patológiou sa po jedle cíti kompresia v hrudnej dutine, bolesť v hrudníku a bruchu, pálenie záhy a grganie;
• v prípade, že už pri narodení je defekt veľký, príznaky sa objavia takmer okamžite - objaví sa klesanie brucha, opuch na hrudi, dýchavičnosť a obštrukcia.

U dospelých pacientov sa symptomatické prejavy čiastočne líšia:

• nepríjemný pocit podobný páleniu záhy, ktorého intenzita sa výrazne zvyšuje, keď je telo naklonené dopredu;
• jesť je ťažké, pretože po prehltnutí zostáva v pažeráku pocit hrče;
• konštantné grganie;
• nadúvanie;
• bolesť na spodku rebier, ktorých intenzita sa môže značne meniť v závislosti od polohy tela.

diagnostika

Moderné diagnostické metódy pomáhajú zistiť prítomnosť a stupeň rozvoja problému, aj keď je dieťa v lone. Pre deti a dospelých sa môžu použiť rôzne prístupy..

Tento problém možno zistiť na konvenčnom fetálnom ultrazvuku, ak je prietrž dostatočne veľká. Diagnóza je možná na konci prvého trimestra tehotenstva.

V prípade, že počas ultrazvuku došlo k podozreniu na vývoj prietrže (v dôsledku viditeľného premiestnenia orgánov), potom môže byť matke pridelené vyšetrenie MRI, aby sa získal jasnejší obraz..

Diagnóza u detí a dospelých

Na prehľadnom röntgenovom vyšetrení hrudnej a brušnej dutiny je možné jasne vidieť atypický výčnelok bránice a herniálnu formáciu ako takú.

Táto metóda je potrebná na stanovenie aktuálnej úrovne kyslosti v prvkoch tráviaceho systému. Ak je v pažeráku zaznamenaná zvýšená hladina, potom je to podozrenie na diafragmatickú prietrž.

Pacient musí prehltnúť špeciálnu skúmavku s kamerou, vďaka ktorej je možné študovať aktuálny stav sliznice..

liečba

U detí

Vrodená forma znamená iba jednu liečebnú metódu - chirurgický zákrok (laparoskopia).

Rady lekára: nebojte sa a neodmietnite operáciu dieťaťa, pretože čím skôr sa defekt odstráni, tým je menej pravdepodobné, že dôjde k nebezpečným komplikáciám..

Počas operácie lekári umiestňujú orgány do správnej polohy, tlačia ich späť cez otvor bránice a defekt samotný je šitý, aby sa zabránilo zhoršeniu situácie a ďalšiemu rozvoju choroby. Ak komplikácie pretrvávajú aj po prietrži, liečia sa lekársky.

Diafragmatická hernia plodu

Ak bola hernia u dieťaťa objavená v štádiu vnútromaternicového vývoja, nastávajúca matka je prevedená do režimu stáleho lekárskeho dohľadu. Je to spôsobené skutočnosťou, že pri takejto diagnóze existuje pomerne vysoké riziko úmrtia. V prípade akútneho respiračného zlyhania dieťaťa v dôsledku nesprávneho usporiadania orgánov je nevyhnutný urgentný rez cisárskym rezom..

Dnes lekári praktikujú vnútromaternicovú liečbu diafragmatických hernií - otvorí sa maternica a po odstránení problému sa dieťa narodí ďalej. Tento prístup je modernou alternatívou, ktorá sa vyhýba časným cisárskym rezom.

U dospelých

Liečba je komplexná a zahŕňa predpisovanie liekov, úpravu výživového systému, ako aj chirurgický zákrok.

Drogová terapia

Predpisovanie liekov je nevyhnutné na odstránenie príznakov ochorenia a na zabránenie vzniku komplikácií. Lekár môže predpísať protizápalové lieky, lieky na zníženie kyslosti, lieky proti bolesti atď. Liečba vždy začína konzervatívnym prístupom, chirurgický zákrok je predpísaný iba v prípade, že je neúčinný a situácia sa zhoršuje..

diéta

Diéta pomáha zlepšovať celkový stav pri bránkovej kýle, zmierňuje pálenie záhy, pichanie a nepríjemné pocity v žalúdku. Nastavenie výkonu zahŕňa nasledujúce:

• množstvo spotrebovanej potravy by malo byť malé, aby sa nezaťažovali tráviace orgány;
• nápoje sa môžu piť iba hodinu pred jedlom alebo jednu a pol po jedle;
• alkoholické, sýtené a umelé nápoje by sa mali vylúčiť zo stravy;
• výrobky by mali byť ľahko stráviteľné, môžu to byť: kukuričné ​​krupice, dietetické mäso, dusené potraviny, ovsené vločky atď.;
• pridajte do svojej každodennej stravy dáta, orechy, figy alebo sušené marhule;
• musíte žuť jedlo opatrne - výživový proces by mal prebiehať pomaly;
• po jedle musíte chvíľu počkať, najmenej hodinu, než idete spať.

Zakázané výrobky na bránicu prietrže (fotogaléria)

Viscerálna masáž

V rámci komplexnej liečby neštiepených kýly sa môže tiež použiť takzvaná viscerálna masáž. Vplyv na brucho sa vykonáva ťuknutím a silným tlakom. Je veľmi dôležité, aby postup vykonal odborník, v takom prípade sa zlepší celkový stav tela, normalizuje sa krvný obeh v brušnej dutine a nahradia sa nahradené orgány. Táto metóda sa používa ako dočasná metóda na zmiernenie stavu a predchádzanie porušovaniu pred operáciou..

laparoskopia

Operácia je indikovaná, ak je formácia veľká, alebo ak boli porušené orgány, ktoré sa nachádzajú v hernálnom vaku alebo prechádzajú otvorom membránovej platne do hrudnej dutiny. Podstatou operácie je excízia vnútorného vaku alebo zošitie defektu (otvoru) s predbežným znížením počtu orgánov na ich miesto. Ak je otvor veľmi veľký, je možné použiť techniku ​​náplasti špeciálnych materiálov syntetického pôvodu..

Ľudové lieky

Ľudové lieky na túto chorobu môžu byť tiež použité, ale iba ako doplnok k tradičnej liečbe. Pomáhajú potlačiť niektoré príznaky: znižujú intenzitu prejavov refluxu, pálenia záhy a normalizujú tráviaci proces. Najefektívnejšie sú nasledujúce recepty:

• Kozie mlieko je jedným z najpopulárnejších a najúčinnejších prostriedkov. Konzumuje sa každý deň v teplej forme na pol pohára ráno a večer po jedle;
• bylinné odvar z listov mäty piepornej, podbeľa, púpavy, husacej mušle, korenistej rastliny a koreňa angeliky. Všetky prvky sú zmiešané v rovnakých pomeroch (každý sto gramov). Na prípravu vývaru je potrebné naliať jednu polievkovú lyžicu dvoma pohármi vody a potom päť minút variť. Po ochladení sa vývar vypije po dobu 30 dní, jednu pohár denne;
• alkoholová tinktúra propolisu. Na odstránenie pálenia záhy potrebujete denný príjem 15 kvapiek tinktúry zmiešanej s cukrom alebo malým množstvom vody;
• čaj z rasca. Aby ste to dosiahli, mali by ste rozdrviť jednu polievkovú lyžicu rascového semena, potom na ne naliať 200 ml vriacej vody a nechať päť minút variť. Je dôležité uzavrieť šálku alebo inú nádobu vekom zmesi, aby bola kompozícia dobre vylúhovaná. Čaj by sa mal užívať v teplej forme v malých dúškoch, čo výrazne zníži nevoľnosť, vracanie a pálenie záhy.

Efektívne ľudové lieky na bránicu (galéria)

Na zvládnutie diafragmatickej prietrže je celkom realistické, je potrebný iba integrovaný prístup a súlad pacienta so všetkými odporúčaniami lekára. Hlavnou vecou je včas zistiť problém a zabrániť vzniku komplikácií.

Pohotovostná medicína

Diafragmatické kýly u detí sú najčastejšie vrodené a predstavujú malformáciu bránice, vďaka ktorej môžu brušné orgány preniknúť do hrudnej dutiny. Traumatické diafragmatické kýly u detí sú zriedkavé.

Herniové brány s bráničnou herniou sú diery v bránici, ktoré sa vytvorili v dôsledku porušenia jej vývoja v embryonálnom období. Svojou veľkosťou a tvarom sa môžu líšiť. Bežnejšie ľavá bránica prietrže.

Kýla samotnej bránice môže byť pravdivá a nepravdivá.

Pri falošnej hernii je v bránici priechodná diera, zatiaľ čo pri skutočných kýloch je vždy herniálny vak, ktorého úlohu hrá nariedená časť bránice. Medzi falošnými kýlami sú častejšie zadná saphenous parietálna defekt (Bogdalek praskliny) a menej často defekty kupoly bránice alebo jej prednej časti. Falošné frenoperikardové hernie sú ešte menej časté, keď sa vnútornosti pohybujú do dutiny srdcového vaku cez defekt bránice a perikardu. Skutočné kýly samotnej bránice sa v závislosti od ich veľkosti delia na čiastočný výčnelok kupoly a úplný výčnelok jednej kupoly (relaxácia).

Predná prietrž sa môže vyskytnúť v hrudnej kosti alebo sterno rebrovej časti bránice. Vo väčšine prípadov sú to kýly. Okrem kýly samotnej bránice existujú aj hiátové kýly; vždy sú pravdivé a sú rozdelené na hernie so zvýšeným pažerákom a parazofágom (Obr. 142).

Obr. 142. Druhy diafragmatických hernií (schéma). a je pravda; b - nepravdivé; in - ezofágové otvorenie bránice; g - obmedzená relaxácia kupoly bránice.

Pri všetkých formách hernií bránice je pozorovaný pohyb brušnej dutiny do hrudnej dutiny, čo spôsobuje stlačenie pľúc a posun medistína. Žalúdok, omentum, tenké a hrubé črevo, pečeň, slezina, menej často obličky.

Čas nástupu príznakov je rôzny. V niektorých prípadoch sa vyskytujú od prvých dní života, v iných je choroba asymptomatická a prejavuje sa vo vyššom veku alebo sa pri RTG vyšetrení zistí ako náhodný nález..

Klinický obraz diafragmatickej prietrže

Pri prietržoch samotnej bránice závisí klinický obraz od veľkosti prietrže, stupňa kolapsu pľúc a posunutia mediastínu. Výraznejšie klinické príznaky sa pozorujú u detí v novorodeneckom období s falošnými diafragmatickými kýlami. Hlavným príznakom je respiračná tieseň: prerušované záchvaty cyanózy a dýchavičnosť, najmä po jedle. Obrázok, ktorý sa vyvíja súčasne, veľmi presne označil S. Ya. Doletsky za „asfyxické porušenie“. Pri vyšetrení sa v niektorých prípadoch zaznamená zapustené „skalnaté“ brucho - asymetria hrudníka: jeho vydutie na postihnutej strane..

Tympanitída sa zisťuje nárazom cez zodpovedajúcu polovicu hrudníka pohybom slučiek čreva alebo žalúdka do hrudnej dutiny: v dôsledku prevažne ľavostrannej lokalizácie kýly sa pozoruje posun v hraniciach srdcovej tuposti a srdcového impulzu doprava. Niekedy to vedie k chybnej diagnóze dextrocardie..

Pri auskultácii je zaznamenaná respiračná depresia. Niekedy sa ozýva peristaltika, zvuk striekajúcej vody. V závislosti od stupňa naplnenia vysídlených dutých orgánov môžu byť fyzické údaje počas opakovaných štúdií rôzne. Vyššie uvedené príznaky sú charakteristické pre hernie falošnej bránice a skutočné hernie značnej veľkosti. Ak je vyčnievajúca obmedzená časť kupoly alebo stredne výrazný výstupok celej kupoly chýba alebo je veľmi nejasný (prechodná bolesť brucha, slabosť, únava pri behu, fyzická námaha). V týchto prípadoch sa diagnóza často zisťuje na základe röntgenových údajov.

Pri hiátovej hernii bránice so zvýšeným pažerákom je charakteristické zvracanie. Staršie deti sa sťažujú na bolesti brucha. Často sa vyskytuje hemoragický syndróm: anémia, zvracanie s prímesou krvi, melény alebo skrytou krvou v stolici. Deti zaostávajú vo fyzickom vývoji. Často sú predpisované na liečbu anémie neznámej etiológie. Posun žalúdka nad bránicu môže byť vyjadrený v rôznej miere, ale to neurčuje závažnosť klinického obrazu. Pravdepodobne je vedúcim porušením mechanizmu kardiálneho uzáveru, ktorý vytvára možnosť voľného hádzania žalúdočného obsahu do pažeráka, najmä pri ležaní alebo pri zvýšenom vnútrobrušnom tlaku..

Pri pažerovej hernii sa porušujú komponenty zabezpečujúce normálne uzavretie srdca a na prvom mieste nie je pevne zakryté bránice ezofágovým svalovým krúžkom. To všetko vytvára podmienky pre výskyt zvracania..

Pretrvávajúce zvracanie často spôsobuje prietrž hnačky pažeráka u detí podmienky na rozvoj rekurentnej aspiračnej pneumónie, ktorá ďalej komplikuje priebeh ochorenia. Klinicky sa vyskytujú paraezofágové hernie s menej výrazným obrazom (prerušovaná bolesť, občas zvracanie); hemoragický syndróm nie je charakteristický.

Pri prednej prietrži bránice je klinická symptomatológia vzácnejšia ako pri iných formách prietrže. Jedným z hlavných príznakov sú sťažené bolesti brucha spôsobené pohybmi čriev a čiastočným štipnutím. Známky respiračného zlyhania sú menej výrazné, pretože nedochádza k významnej kompresii pľúcneho tkaniva s prednou prietržou.

Pri diagnostike všetkých typov vrodených bráničných hernií je rozhodujúce röntgenové vyšetrenie. Pri prietržoch samotnej bránice panoramatické röntgenové vyšetrenie odhalí ďalšie patologické osvety oválneho alebo sférického tvaru na strane lézie, ktorých priehľadnosť závisí od stupňa naplnenia črevných slučiek vzduchom (Obr. 143). Konečná diagnóza sa stanoví po röntgenovom vyšetrení s použitím kontrastného média.

Ťažšie diagnostikovateľné obmedzené výčnelky kupoly bránice a relaxácia bránice. V prehľadovej štúdii sa upozorňuje na porušenie správnosti obrysu bránice, ktoré sa zistí pri viacosovom prenose. Keď sa membrána uvoľní, objavia tenký pravidelný oblúkový obrys vysoko postavenej kupoly a absenciu výkyvných pohybov pri dýchaní. Na objasnenie diagnózy obmedzeného vyčnievania bránice sa používa diagnostické pneumoperitoneum. Zavádzanie vzduchu do brušnej dutiny umožňuje dobrý kontrast kupoly bránice a identifikuje alebo vylučuje jej deformáciu..

Kýla pri otvorení pažeráka počas vyšetrenia môže byť podozrivá prítomnosťou malej vzduchovej dutiny, niekedy s hladinou tekutiny (časť žalúdka) umiestnenou napravo od pažeráka, naľavo alebo na oboch stranách. Bublina žalúdočného plynu v brušnej dutine chýba alebo je znížená. Na potvrdenie diagnózy je potrebná fluoroskopia s kontrastnou látkou. Suspenzia bária sa podáva ústami a dojčatá sa zavádzajú katétrom do pažeráka. Štúdia sa vykonáva vo zvislej a vodorovnej polohe pomocou kompresie epigastrickej oblasti. Pri paraezofágovej hernii sa zistí, že časť žalúdka alebo všetky sú umiestnené na strane pažeráka (Obr. 144). Pri pažerovej hernii (so zvýšeným pažerákom) je kardia umiestnená nad bránicou, pažerák má normálnu dĺžku, je však zakrivený, roztiahnutý a prechádza do žalúdka, čiastočne sa presúva do hrudnej dutiny. Dôležitou metódou výskumu v prípade podozrenia na ezofágovú herniu je kópia fibroezofagogastrózy, pri ktorej sa odhalí úroveň prechodu pažeráka do žalúdka, stav kardia a závažnosť refluxnej ezofagitídy..

Diferenciálna diagnóza vrodených bráničných hernií môže byť spojená so značnými ťažkosťami, najmä pri výskyte príznakov akútneho respiračného zlyhania (tabuľka 6). V prípade nepravdivých a veľkých pravdivých prietrží nielen klinický obraz a údaje z fyzikálnych štúdií (tympanitída, respiračná depresia, dextrocardia), ale aj prehľadové skenovanie alebo
X-ray môže odôvodniť podozrenie na prítomnosť pneumotoraxu, cysty pľúc a mediastínu atď. Vylúčenie akútnych zápalových ochorení pľúc a pohrudnice pomáha pri absencii teplotnej reakcie a príznakov intoxikácie. Štúdium tráviaceho traktu s kontrastným činidlom má však pri diferenciálnej diagnostike zásadný význam, ktorý vám umožňuje spoľahlivo vylúčiť alebo potvrdiť prítomnosť diafragmatickej prietrže..

Pri obmedzených výčnelkoch kupoly bránice môže dôjsť k podozreniu na pľúcnu cystu, koelomickú perikardiálnu cystu, mediastinálny nádor, obmedzenú pohrudnicu, atď. V týchto prípadoch je najväčšou diagnostickou hodnotou pneumoperigoneum..

Pri kýlách pažeráka otvoreného bránice, prítomnosť zvracania a hemoragického syndrómu robí diagnózu veľmi ťažkou a často vás premýšľa o chorobách, ako je pylorická stenóza, porucha normálneho pohybu čriev, krvné choroby, atď. a uchýliť sa k cielenému röntgenovému vyšetreniu.

Obr. 144. Hiátová prietrž je paraezofageálna. Časť žalúdka je premiestnená do hrudnej dutiny. Vyšetrenie pažeráka a žalúdka suspenziou bária.

Liečba bránice hernie

Pri diafragmatických herniach je liečba chirurgická. Výnimkou je asymptomatický obmedzený výčnelok bránice a mierne výrazná relaxácia kupoly, ktorá umožňuje pozorovanie. Naliehavosť operácie je určená závažnosťou príznakov respiračného zlyhania. Vek nie je kontraindikáciou operácie. Zásah sa spravidla vykonáva laparotómiou, hoci s niektorými formami pravých kýly sa môže operácia úspešne vykonať s prístupom na hrudník. Hlavnými fázami operácie sú redukcia vnútorností do brušnej dutiny, excízia prietrže hernia (s pravými kýlami), šitie alebo plastová brána prietrže.

Najväčším problémom je liečba falošných bráničných kýly u novorodencov v prvých dňoch života. Práve v tejto skupine sa vyvíja „asfyxické porušovanie“ sprevádzané extrémne závažným zlyhaním dýchacích ciest. Núdzová starostlivosť sa často vyžaduje vo forme tracheálnej intubácie, po ktorej nasleduje asistované dýchanie alebo mechanické vetranie. Na zlepšenie stavu začínajú urgentné chirurgické zákroky, ktoré spočívajú v znížení vnútorností do brušnej dutiny a odstránení defektu v bránici. Je potrebné poznamenať, že v tejto skupine detí je brušná dutina nedostatočne rozvinutá, v dôsledku čoho dochádza k nesúladu s objemom znížených črevných slučiek. V pooperačnom období je možné respiračné zlyhanie v dôsledku zvýšenia vnútrobrušného tlaku, čo je hlavnou príčinou nepriaznivých následkov. Aby sa predišlo tejto komplikácii, odporúča sa nevyšívať aponeurózu prednej brušnej steny, ale šiť iba kožu. S veľmi výrazným nedostatkom rozvinutia brušnej dutiny sa môžete uchýliť k uloženiu dekompresnej gastrostómie..

Okrem toho môže byť príčinou respiračných porúch v pooperačnom období nedostatočné rozvinutie pľúc, čo sa často pozoruje pri falošných bráničných kýlach. Výsledný nesúlad medzi objemom nedostatočne vyvinutých pľúc a pleurálnou dutinou môže viesť k pneumotoraxu. Aby sa zabránilo tejto komplikácii, je potrebné vyprázdniť pleurálnu dutinu pasívnym výtokom podľa Byulau.

Pri hiátovej prietrži sa operácia vykonáva podľa plánu. Pri paraezofágovej hernii sa po spustení žalúdka a po vyrezaní hernálneho vaku sa stehná pažeráka otvoria bránice za pažerák po vložení sondy do pažeráka. Ak bol gastroezofágový reflux vyjadrený pred chirurgickým zákrokom, je vhodné vykonať protirefluxný zákrok. Pri hiátovej hernii bránice so zvýšeným pažerákom je zvyčajne prítomný reflux a v týchto prípadoch sú indikované protirefluxné operácie (Nissen, Kanshin)..

Isakov Yu, F. Pediatric Surgery, 1983.