Pohotovostná medicína

Medzi bráničné hernie patrí akýkoľvek pohyb vnútorných orgánov brucha a retroperitoneálny priestor do hrudnej dutiny vrodeným alebo formovaným v procese životných defektov bránice. Ako kýly hornej steny brušnej dutiny - bránice, sú v tomto zmysle na rovnakej úrovni ako vonkajšie kýly iných stien brucha. Zároveň sú vnútornými časťami tela, pretože vystupujú z jednej dutiny do druhej a nie pod kožu (výnimkou je iba mimoriadne zriedkavá medzirebrová hernia bránice). Táto okolnosť určuje základné črty kliniky, diagnostiku a liečbu diafragmatických hernií v porovnaní s kýlami iných stien brucha. Spolu s tým predstavuje bránica hernie patológiu ďaleko od homogénnej a ich rôzne typy sa niekedy navzájom významne líšia v klinických prejavoch, priebehu a prognóze..

Membránové kýly sú oveľa menej časté ako pri slabinách, stehnách, umbilikách a pooperáciách. Vzhľadom na nízkopríznakový priebeh je ťažké diagnostikovať alebo sa objaviť pod inými diagnózami..

Klasifikácia bránice prietrže

Navrhuje sa veľmi veľký počet klasifikácií bráničných hernií na základe najrôznejších, niekedy sekundárnych princípov. Najbežnejšie v našej krajine sú klasifikácie S. Ja. Doletského (1960) a B. V. Petrovského a kol. (1966). Tieto klasifikácie sú založené na najdôležitejších vlastnostiach. Doletsky delí hernie podľa lokalizácie:

• 1) prietrž samotnej bránice;
• 2) hiátová prietrž;
• 3) kýly prednej bránice. Túto klasifikáciu v súčasnosti používa väčšina detských chirurgov [Isakov Yu. F., Doletsky S. Ya., 1978; Sitkovsky N. B. a kol., 1978].

B.V. Petrovsky a kol. (1966) sa pri ich klasifikácii použil ako hlavný princíp etiologický princíp. Rozlišujú:

1) traumatická prietrž;

2) netraumatické kýly, ktoré zase zahŕňajú:

• a) falošná vrodená prietrž,
• b) skutočné kýly slabých oblastí bránice,
• c) skutočné kýly atypickej lokalizácie,
• d) kýly prírodných otvorov bránice.

V tejto príručke používame nasledujúcu klasifikáciu diafragmatických hernií, ktorá je založená na lokalizácii prietrže, ako aj na vlastnostiach etiológie a patogenézy:

I. Vlastná kýla.

1. Vrodená prietrž bránice:

1) prietrž hrudnej membrány:

2) prietrž sternocostálnej bránice:

• a) nepravdivé (phrenopericardial),
• b) pravá (hernie Larrey - Morgagni);

3) hernia dome bránica:

4) aplasia bránice:

2. Traumatická bránica prietrže.

3. Relaxácia bránice (prietrž neuropatickej bránice).

II. Hernia Prírodné bránice Otvory.

1. Ezofágová hernia bránice.

2. Krátky pažerák:

3. Kôra pažeráka.

Etiológia a patogenéza. Etiologické a patogénne faktory, ktoré vedú k vzniku bránice, sú pomerne početné. To zahŕňa vrodené poškodenie bránice, pôrodnú traumu, traumatické poškodenie bránice, rôzne zápalové procesy, involučné zmeny v muskulo-väzivovom aparáte bránice, ktoré vedú k oslabeniu jej najzraniteľnejších častí a ďalšie. Ako produkujúce faktory, rovnako ako pri iných herniách brušnej steny, sa všetky početné stavy spojené so zvýšením vnútrobrušného tlaku.

Nedostatočný vývoj bránice hrá hlavnú úlohu pri výskyte vrodenej bránice prietrže. Normálne sa vývoj bránice končí do konca druhého mesiaca embryologického obdobia [Isakov Yu. F., Doletsky S. Ya., 1978]. So oneskorením vývoja bránice skôr ako v tomto období sa vyskytujú embryonálne falošné kýly. Najčastejšie je defekt lokalizovaný v ľavom rebrovom rohu (falošné kýly v oblasti trhliny Bogdalek) a menej často v oblasti kupoly bránice alebo jej prednej časti [Isakov Yu. F., Doletsky S. Ya., 1978; Sitkovsky N. B., Almash G. G., 1978]. V prípade neskoršieho oneskorenia tvorby bránice nie sú peritoneálne a pleurálne vrstvy, ktoré sa už dokázali tvoriť, ale ešte nemajú svalovú vrstvu, schopné odolať vnútrobrušnému tlaku a potom sa vytvorí hernia s herniovým vakom, t..

Ezofageálna hernia u detí je tiež vrodená. Vyskytujú sa, keď je spomalená rýchlosť žalúdka do brušnej dutiny. V tomto prípade sa môže vyskytnúť vrodený krátky pažerák s intratorakálnym umiestnením časti žalúdka. V iných prípadoch sa vytvorí prefabrikovaný hernálny vak v dôsledku oneskoreného zničenia tzv. Bočných vreciek, ktoré sa tvoria pri spustení žalúdka. Súčasne sa zaznamenáva nedostatočné rozvinutie svalov bránice v okolí ezofágového otvoru, ktorý sa rozširuje. Vrodené predpoklady výskytu diafragmatických prietrží hrajú hlavnú úlohu u dospelých, najmä pri prietržoch slabých miest bránice - priestory Bogdalek a Larrey..

Väčšina lekárov, ktorí špecificky študovali hiátovú herniu, verí, že sa vyskytujú u starších ľudí najčastejšie v dôsledku involučných procesov v tkanivách, ktoré tvoria ezofágové otvorenie bránice a väzivového aparátu pažeráka (ezofageálno-bráničného väzu). Určitá hodnota výskytu hiátovej hernie u mladých ľudí sa pripisuje aj silným pozdĺžnym kontrakciám pažeráka, ktoré sú výsledkom patologických.. reflexov pri peptických vredoch a cholecystitíde [Vasilenko V. X., Grebenev A. L., 1978].

Membránová relaxácia môže byť tiež vrodená a získaná. Najčastejšie je to následok ochrnutia alebo ochrnutia brušného nervu spôsobeného traumou pri narodení [Sitkovsky N. B., Almashiy G. G., 1978]. Získaná relaxácia bránice je tiež vo väčšine prípadov dôsledkom poškodenia frenického nervu alebo jeho vetiev [Petrovsky B.V. et al., 1966; Lutsenko S. M., 1977]. V prípadoch, keď je výskyt relaxácie bránice spojený s prechodom zápalového procesu na ňu alebo s traumou, je narušenie inervácie bránice tiež základom mechanizmu choroby. Existuje teda dôvod, aby sa toto ochorenie vo väčšine prípadov považovalo za neuropatickú prietrž.

Klinické príznaky bránice hernie

Pre hernie bránice samotnej sú najcharakteristickejšie príznaky na jednej strane spôsobené kompresiou a excesmi brušných orgánov, ktoré padajú cez defekt v bránici (hernálny portál) do hrudnej dutiny, a na druhej strane kompresiou pľúc a premiestnením mediastína brušnými orgánmi. V súlade s týmto B.V. Petrovsky a kol. (1966) rozlišujú dve skupiny príznakov: gastrointestinálne a kardiorespiračné. Často pozorovali ich rôzne kombinácie.

Kardiorespiračné príznaky môžu byť vyjadrené v rôznej miere. Najzávažnejší stav sa pozoruje pri veľkých nepravých kýlach u novorodencov. Ihneď po narodení alebo po začiatku kŕmenia sa u dieťaťa objaví úzkosť, ťažká dýchavičnosť, cyanóza a tachykardia. S. Ya. Doletsky (1960) túto podmienku nazýva asfyxickým porušením. Podobný stav sa môže vyvinúť pri akútnej traumatickej prietrži, keď sa veľká časť brušných orgánov náhle presunie do hrudnej dutiny, stlačí pľúca a spôsobí vytesnenie mediastínu [Petrovsky B.V. et al., 1966]. Takéto stavy si vyžadujú neodkladný chirurgický zákrok. V iných prípadoch sú poruchy srdca a srdca menej výrazné: dýchavičnosť, tachykardia, cyanóza sa objavujú až po jedle.

Gastrointestinálne príznaky sú do značnej miery determinované povahou orgánov, ktoré upadli do prietrže. Najbežnejším obsahom hernie je žalúdok, priečne hrubé črevo, omentum a slučky tenkého čreva. V prítomnosti relatívne úzkych herniových brán, zvyčajne po jedle alebo pri ohnutí, dochádza k bolesti. Tieto bolesti sú lokalizované v epigastrickej oblasti, za hrudnou kosťou a závisia od čiastočného zovretia orgánov. Môžu sa vyskytnúť aj zvracanie a regurgitácia, zadržiavanie stolice a plynu a ďalšie príznaky obštrukcie čriev. Niekedy dochádza ku krvácaniu z gastrointestinálneho traktu, čo je zvyčajne dôsledok ulcerácie sliznice alebo žilovej fázy..

Klinické prejavy diafragmatických hernií sú veľmi pestré a rôznorodé a niekedy spôsobujú chybnú diagnózu. V tejto súvislosti je dôležité zdôrazniť tie okamihy, ktoré pomáhajú podozriť na prítomnosť diafragmatickej prietrže. Najbežnejšie z nich sú:

• 1) kombinácia kardiorespiračných symptómov s gastrointestinálnym traktom;
• 2) výskyt alebo zosilnenie príznakov choroby po hojnom jedle, ako aj počas práce spojenej s namáhaním a zvýšeným vnútrobrušným tlakom.

Pri hiátovej hernii sa spravidla pozorujú ďalšie klinické prejavy choroby. Je pravda, že klinika paraezofágovej hernie môže byť rovnaká ako pri kýle samotnej bránice. Tieto hernie však tvoria iba malé percento hiátovej hernie. Čo sa týka kĺzavej kýly otvorenia pažeráka a krátkeho pažeráka, hlavnými príznakmi sú reflux a pažerák a jeho komplikácie. Pacienti sa najčastejšie sťažujú na pálenie záhy a trochu menej často - pálivé bolesti v epigastrickej oblasti, za hrudnou kosťou, ktoré sa vyskytujú hlavne po jedle, najmä v horizontálnej polohe a pri ohýbaní. Niekedy stojí za to, aby sa pacient ohol, aby si priviazal čipku na topánku, keď sa u neho vyvinú bolesti - príznak čipky [Vasilenko V. X., Grebenev A. L., 1978]. Často sa vyskytuje grganie a regurgitácia jedla, ako aj dysfágia, ktorá môže byť spojená s zúžením pažeráka na základe pažeráka, ale častejšie má reflexný charakter. Niekedy sa vyvinie hypochromická anémia v dôsledku opakovaného krvácania z erózie a vredov pažeráka.

Pri diagnostike môže byť dôležitým pomocníkom externé vyšetrenie pacienta. Napríklad pre veľkú falošnú prietrž bábätka sú charakteristické cyanóza a scaphid, potopené brucho. Pri respiráciách polovice hrudníka by sa mala venovať pozornosť asymetrii, deformácii a oneskoreniu. Jazvy zo starých rán, ako aj čerstvé rany na vhodných miestach môžu viesť k myšlienke traumatickej bránice prietrže. Najcharakteristickejšie príznaky, ktoré umožňujú podozrenie na prítomnosť diafragmatickej prietrže, sa však dajú zistiť pomocou perkusie a auskultácie. S nárazom hrudníka v dolných častiach na strane údajnej prietrže, v závislosti od povahy a stavu orgánov, ktoré padli, sa určuje otupenie alebo tympanitída a často sa strieda jeden a druhý nárazový tón..

Pri veľkých prietržoch je možné zistiť posun v srdcovej tuposti..

Počas auskultácie v oblasti údajnej prietrže obvykle dochádza k významnému oslabeniu a často k úplnej absencii dýchacích zvukov. Namiesto toho môžete niekedy počuť črevné zvuky nezvyčajné pre danú oblasť tela, zvuk striekania. Zvuky srdca môžu byť tlmené a miesta, kde sú najlepšie počuť, sú presunuté na zdravú stránku..

Pre diafragmatické kýly je typická variabilita výsledkov nárazov a auskultácií počas opakovaných štúdií a niekedy počas jednej štúdie so zmenou polohy tela pacienta. Závisí to najmä od stupňa naplnenia žalúdka a čriev, ako aj od zmien ich polohy v prietrži..

Fyzické údaje, samozrejme, zďaleka nie vždy umožňujú podozrenie na diafragmatickú prietrž. Napríklad s použitím fyzikálnych metód nie je možné zistiť alebo predpokladať najbežnejšie kĺzavé hernie pažerovej apertúry bránice. To isté platí pre malé skutočné kýly samotnej bránice. Ak je však potrebná opatrnosť, pokiaľ ide o diafragmatickú prietrž, vo diferenciálnej diagnostike môže vo väčšine prípadov pomôcť komplexné vyhodnotenie anamnézy, sťažností a objektívnych údajov. Výnimkou sú iba úplne asymptomatické prietrže.

Pri stanovení konečnej diafragmatickej prietrže má veľký význam röntgenová metóda výskumu. Použite polypozičný prieskum a kontrastnú fluoroskopiu a rádiografiu. Štúdia vo väčšine prípadov umožňuje nielen stanoviť diagnózu, ale tiež objasniť lokalizáciu herniálneho portálu, ich veľkosť, získať údaje o povahe herniálneho obsahu, prítomnosti adhézií, a tým vypracovať správny liečebný plán..

Štúdia sa vykonáva v priamych, priečnych a šikmých projekciách. V mnohých prípadoch je potrebné vyšetriť pacienta na trachoskope v polohe na chrbte, na bruchu, na boku, pri namáhaní, s kyčlom privedeným do žalúdka, v polohe Trendelenburg, pomocou brušnej kompresie. Predovšetkým je znázornená štúdia v horizontálnej polohe a použitie techník, ktoré zvyšujú vnútro-brušný tlak, s malými klznými hiátovými herniami [G. Weinstein, 1964; Vasilenko V. X., Grebenev A.L., 1978].

Pri vlastných kýlách bránice je v prípade prítomnosti dutých orgánov v herniovom obsahu typický obraz s panoramatickou fluoroskopiou. Keď žalúdok vypadne na pozadí vysoko postavenej bránice na postihnutej strane, pozoruje sa stmavnutie pľúcneho poľa v dolných úsekoch a plynová bublina v žalúdku s určitou hladinou tekutiny. Jeho hodnota závisí od stupňa naplnenia žalúdka: je ľahké skontrolovať, či je do žalúdka vložená sonda. na pozadí stmavnutia pľúcneho poľa sú viditeľné oblasti osvietenia s jemne alebo hrubocelulárnou štruktúrou: prvá kvôli slučkám tenkého čreva a druhá kvôli hrubým. Keď dôjde k porušeniu, môžu existovať hladiny tekutín - „Kloiberove poháre“. Ďalší výskum v rôznych pozíciách nám umožňuje objasniť lokalizáciu a veľkosť prietrže. brána, stupeň stlačenia a posunu orgánov hrudnej dutiny.

Pri kontrastnej štúdii je možné zistiť polohu žalúdka alebo čriev, stupeň ich miešateľnosti v rôznych polohách tela, vidieť stiahnutie z tlaku bránice a objasniť umiestnenie a veľkosť hernálnej brány. V horizontálnej polohe s kýlami pažeráka otvorenej bránice je možné pozorovať priamy príznak zlyhania srdca - regurgitáciu suspenzie bária. Cenné informácie o umiestnení a umiestnení hrubého čreva v prietrži, ako aj o veľkosti a umiestnení herniálneho portálu, poskytuje štúdia s klyzmou bária..

Röntgenová diagnostika diafragmatických hernií u novorodencov a malých detí má určité vlastnosti. U novorodencov, ktorí nemajú v žalúdku a črevách plyn pred kŕmením, je možné zistiť charakteristický vzorec buniek až po začiatku kŕmenia. Všetky štúdie sa musia vykonať čo najrýchlejšie, s najmenšou expozíciou. Ak sa diagnóza dá urobiť pomocou jednoduchej prehľadovej štúdie, potom sa kontrastné metódy nepoužívajú. Ak je to potrebné, 5–7 ml lipoidolu sa podáva prostredníctvom transnazálnej sondy (G. Bayrov, 1963). Irrigoskopia sa môže vykonať iba vo veku nad jeden rok..

Významné ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike diafragmatickej hernie pri iných chorobách sa vyskytujú, keď sa v herniálnom obsahu nachádzajú iba parenchymálne orgány (pečeň, slezina, omentum, obličky). V týchto prípadoch je veľmi užitočné röntgenové vyšetrenie na pozadí pneumoperitonea a pneumotoraxu. Penetrácia plynu z jednej dutiny do druhej je v prospech diafragmatickej prietrže a prítomnosť kosáčika plynu, ktorý úplne tečie po celom spodnom povrchu bránice alebo pneumotoraxu, čím sa pohybuje patologický tieň z bránice, umožňuje vylúčiť túto diagnózu. V posledných rokoch sa fibroesofagogastroskopia, ktorá vám umožňuje zistiť závažnosť refluxnej ezofagitídy, stupeň skrátenia pažeráka a množstvo ďalších dôležitých údajov, stala veľmi bežnou pri identifikácii dôsledkov hiátovej prietrže..

Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Kýla z brucha, 1983.

Membránová prietrž, hiátová prietrž

Membránová prietrž

Membránová hernie (DG) predstavuje 2% všetkých druhov hernií. Toto ochorenie sa vyskytuje u 5-7% u pacientov so žalúdočnými ťažkosťami počas röntgenového vyšetrenia..

Prvý opis diafragmatickej prietrže patrí Ambroise Paré (1579). Membránová prietrž by sa mala chápať ako prienik vnútorných orgánov prostredníctvom defektu v bránici z jednej dutiny do druhej.

Malo by sa pripomenúť, že k rozvoju bránice dochádza v dôsledku spojenia na oboch stranách pleuroperitoneálnej membrány, priečneho septa a mezoezofágu..

Poruchy vyplývajúce z komplikovaného embryonálneho vývoja môžu u novorodenca viesť k čiastočnému alebo úplnému defektu bránice. Ak sa vývojové poruchy vyskytnú pred vytvorením membránovej membrány, prietrže nemá herniálny vak (je správne hovoriť o výskyte). V neskorších štádiách vývoja, keď už bola vytvorená membránová membrána a vývoj svalovej časti je len oneskorený, hernia vak pozostávajúci z dvoch seróznych filmov preniká cez bezbunkovú bránu prietrže.

Miesto prieniku sternocostálnej hernie (sternocostal) je oblasť bez kostí spoja s hrudnou kosťou a časťou z boku. Toto miesto sa nazýva sternocostálny trojuholník Larreye a také kýly sa nazývajú kýly trojuholníka Larrey. V neprítomnosti serózneho krytu existuje sternocostálny otvor Morgagniho.

V súvislosti s anatomickými znakmi umiestnenia predných a zadných svalov v lumbo-rebrovom trojuholníku Bohdalek sa na tomto mieste môže vyskytovať herniálny výčnelok..

Klasifikácia bránice prietrže podľa B. V. Petrovského:

I. Traumatická prietrž:

• pravdivé;
• nepravdivý.

• falošná vrodená prietrž;
• skutočné kýly slabých zón bránice;
• skutočné kýly atypickej lokalizácie;
• kýly otvorov prírodnej bránice:

b) zriedkavé prietrže prírodných otvorov bránice.

Traumatické kýly v dôsledku zranení sú väčšinou nepravdivé, zranenia uzavreté - pravdivé a nepravdivé.

Pri netraumatických herniách je jedinou chybou vrodená prietrž - vada bránice v dôsledku nezatvorenia hrudnej a brušnej dutiny..

Medzi slabými zónami bránice sú kýly sterno-costal trojuholníkovej zóny (Bogdalekova medzera). Hrudník v týchto oblastiach je oddelený od brušnej dutiny tenkou spojivovou tkanivovou platňou medzi pohrudnicou a pobrušnicou.

Oblasťou nedostatočne vyvinutej hrudnej kosti bránice je retrosternálna prietrž

Ezofágová prietrž

Anatomické vlastnosti. Pažerák prechádza z hrudnej dutiny do brušnej dutiny cez hiátový pažerák, vytvorený zo svalov tvoriacich bránicu. Svalové vlákna, ktoré tvoria pravé a ľavé nohy bránice, tiež tvoria prednú slučku, ktorá sa vo väčšine prípadov vytvára z pravej nohy. Za pažerákom sa nohy bránice navzájom nepripájajú a vytvárajú vadu tvaru V. Za normálnych okolností má pažerák otvor pomerne široký priemer asi 2,6 cm, cez ktorý voľne prechádza jedlo. Tento pažer prechádza šikmo cez tento otvor, nad otvorom leží pred aortou, pod otvorom trochu doľava. Opisuje sa 11 variantov svalovej anatómie pri otvorení pažeráka. V 50% prípadov je pažerák vytvorený z pravej nohy bránice, v 40% sú inklúzie svalových vlákien z ľavej nohy. Obe fénické nohy začínajú od bočných plôch bedrovými stavcami I-IV. Ezofágový kruh sa počas inhalácie trochu zníži, čo vedie k zvýšenému ohybu pažeráka v pažeráku. Brušný segment pažeráka je malý, jeho dĺžka je premenlivá, v priemere asi 2 cm. Pažerák vstupuje do žalúdka pod ostrým uhlom. Spodná časť žalúdka je umiestnená nad a naľavo od spojenia pažeráka a žalúdka a zaberá takmer celý priestor pod ľavou kupolou bránice. Ostrý uhol medzi ľavým okrajom brušného pažeráka a stredným okrajom spodnej časti žalúdka sa nazýva jeho uhol. Záhyby sliznice pažeráka zostupujúce do lúmenu žalúdka od horného rohu (Gubarevova chlopňa), zohrávajú úlohu prídavnej chlopne. Keď tlak stúpa v žalúdku, najmä v oblasti jeho dna, ľavá polovica polkruhu spojenia pažeráka a žalúdka sa posunie doprava, čím sa zablokuje vstup do pažeráka. Srdcová časť žalúdka v mieste spojenia s pažerákom je úzky krúžok s priemerom asi 1 cm. Štruktúra tohto oddelenia je veľmi podobná štruktúre pylorického žalúdka. Submukóza je voľná, chýbajú parietálne bunky a chýbajú hlavné bunky. Na oku vidíte spojenie sliznice pažeráka so žalúdočnou sliznicou. Spojenie slizníc je umiestnené vedľa anastomózy, ale nemusí to nevyhnutne zodpovedať.

V tejto oblasti nie je anatomicky vyjadrený ventil. Spodná časť pažeráka a pažerák-žalúdočné spojenie sú držané v pažeráku fenoenofágovým ligamentom. Skladá sa z listov priečnej fascie brucha a intrathorakálnej fascie. Membránovo-ezofágový väz je pripevnený okolo obvodu pažeráka v jeho bráničnej časti. Upevnenie viazanky sa vyskytuje na pomerne širokej ploche - od 3 do 5 cm na dĺžku. Horný list fenoezofageálneho väzu je obvykle pripevnený 3 centimetre nad spojením skvamózneho epitelu do valcovitého tvaru. Spodný list väzu je o 1,6 centimetra nižší ako táto zlúčenina. Membrána je pripevnená k stene pažeráka najtenšími trabekulárnymi väzmi spájajúcimi sa so svalovou membránou pažeráka. Táto pripútanosť poskytuje dynamickú interakciu medzi pažerákom a bránicou počas prehltnutia a dýchania, keď sa predlžuje alebo sťahuje brušný pažerák..

Blokovací mechanizmus pažeráka. V srdcovej oblasti nie je anatomicky vyjadrený zvierač. Je dokázané, že bránica a jej nohy sa nezúčastňujú na uzavretí kardie. Spätný tok žalúdočného obsahu do pažeráka je nežiaduci, pretože epitel pažeráka je mimoriadne citlivý na tráviaci účinok kyslej žalúdočnej šťavy. Normálne je tlak, zdá sa, predisponuje k jeho vzhľadu, pretože v žalúdku je vyšší ako atmosférický a v pažeráku - nižší. Prvýkrát, práca Code a Ingeifinger preukázala, že v dolnej časti pažeráka 2-3 cm nad bránicou je zóna so zvýšeným tlakom. Pri meraní tlaku balónom sa ukázalo, že tlak v tejto zóne je vždy vyšší ako v žalúdku a v horných častiach pažeráka, bez ohľadu na polohu tela a dýchací cyklus. Toto oddelenie má výraznú motorickú funkciu, čo je presvedčivo dokázané fyziologickými farmakologickými a rádiologickými štúdiami. Táto časť pažeráka funguje ako zvierač pažeráka a pažeráka, zatváranie sa vykonáva úplne na celom mieste a nie vo forme redukcie jednotlivých segmentov. Keď sa peristaltická vlna blíži, úplne sa uvoľní..

Existuje niekoľko možností pre hiatal hernia. B.V. Petrovsky navrhol túto klasifikáciu:

I. Posuvná (axiálna) hiátová prietrž.

Bez skrátenia pažeráka. So skrátením pažeráka.

• srdcovej;
• cardiofundal;
• medzisúčet žalúdka;
• celkový žalúdok.

• pozadie;
• Antrum;
• črevnej;
• gastrointestinálne;
• upchávka.

1. Vrodený „krátky pažerák“ s intratorakálnym žalúdkom.

2. Kôra pažeráka, ak je časť žalúdka zavedená na stranu normálne umiestneného pažeráka.

3. Posuvná kýla ezofágového otvoru bránice, keď je pažer spolu so srdcovou časťou žalúdka vtiahnutý do hrudnej dutiny..

Klzná kýla sa nazýva tak, pretože zadná horná časť srdcovej časti žalúdka nie je zakrytá peritonea a keď je prietrž vysunutá do mediastína, skĺzne ako výstup z močového mechúra alebo slepého čreva s ingvinálnou prietržou. Pri paraezofágovej hernii prechádza orgán alebo časť orgánu brušnej dutiny do otvoru pažeráka vľavo od pažeráka a srdcová časť žalúdka zostáva fixovaná na svojom mieste. Parezofágové hernie, ako aj posuvné hernie, môžu byť vrodené a získané, ale vrodené prietrže sú oveľa menej bežné ako získané. Získané hernie sú častejšie vo veku nad 40 rokov. Dôležitá je veková súvislosť tkanivovej revolúcie, ktorá vedie k expanzii ezofágového otvorenia bránice, k oslabeniu spojenia pažeráka s bránicou..

Okamžité príčiny prietrže môžu byť dvoma faktormi. Pulzačný faktor je zvýšenie vnútrobrušného tlaku počas ťažkej fyzickej námahy, prejedania sa, plynatosti, tehotenstva, neustáleho nosenia napnutých pásov. Trakčný faktor - hypermotilita pažeráka spojená s častým vracaním, ako aj zhoršená nervová regulácia motility.

Kôra pažeráka

Hernálna defekt sa nachádza vľavo od pažeráka a môže mať rôzne veľkosti - až 10 centimetrov v priemere. Časť žalúdka padá do herniálneho vaku potiahnutého vláknitým zmeneným diafragmatickým pobrušníkom. Žalúdok, tak ako bol, je obalený defektom vo vzťahu k zlúčenine pažeráka a žalúdka fixovanej v otvore. Stupeň inverzie sa môže líšiť.

Poliklinika. Klinické symptómy paraezofágovej hernie sú spôsobené hlavne hromadením potravy v žalúdku, čiastočne umiestneného v hrudnej dutine. Pacienti pociťujú stlačenie bolesti za hrudnou kosťou, zvlášť intenzívne po jedle. Najprv sa vyhýbajú konzumácii potravy vo veľkých množstvách, potom v normálnych dávkach. Pozoruje sa chudnutie. Príznaky charakteristické pre ezofagitídu sa vyskytujú iba pri kombinácii parezofageálnej prietrže s kĺzaním.

Pri porušení prietrže dochádza k progresívnemu napínaniu vyzrážanej časti žalúdka až do prasknutia. Mediastinitída sa rýchlo vyvíja so silnou bolesťou, známkami sepsy a hromadením tekutín v ľavej dutine ústnej. Kýla môže spôsobiť peptický vred, pretože je narušený priechod potravy z deformovaného žalúdka.

Tieto vredy sa ťažko liečia a sú často komplikované krvácaním alebo perforáciou. Diagnóza sa vykonáva hlavne pri röntgenovom vyšetrení, ak sa v hrudnej dutine nachádza plynová bublina. Štúdia s báriom potvrdí diagnózu.

Aby sa zistil typ prietrže, je veľmi dôležité určiť umiestnenie ezofago-žalúdočnej anastomózy. Ezofagoskopia môže pomôcť diagnostikovať sprievodnú ezofagitídu..

Poliklinika. Najtypickejšie príznaky sú: bolesť po jedle v epigastrickej oblasti, grganie, zvracanie. Pri dlhšom pobyte žalúdka v herniálnom otvore bránice sa môžu objaviť žily distálneho pažeráka a kardia, ktoré sa prejavujú krvavým zvracaním.

Liečbu. Konzervatívna terapia je špeciálna diéta. Jedlo by sa malo brať často v malých porciách. Strava je všeobecne podobná ako u protivredu. Po jedle sa odporúča vychádzky av žiadnom prípade neklamať. Aby sa predišlo možným komplikáciám - stlačenie a prasknutie steny, je indikovaná chirurgická liečba. Optimálny prístup je transabdominálny. Opatrným popíjaním je žalúdok zredukovaný do brušnej dutiny. Brána kýly je zošitá dodatočným stehom Jeho uhla alebo pažeráka. Recidívy sú zriedkavé. Po operácii sa klinické príznaky znižujú, výživa sa zlepšuje.

Posuvná prietrž

Príčinou tejto hernie je patológia fenoenofageálneho väzu, ktorý fixuje ezofageálnu-žalúdočnú anastomózu vo vnútri pažeráka otvoreného bránice. Časť srdcovej časti žalúdka sa pohybuje do hrudnej dutiny. Thenoezofatálny väzový väz sa predlžuje a predlžuje. Ezofageálny otvor v bránici sa rozširuje. V závislosti od polohy tela a náplne žalúdka sa ezofageálna žalúdočná anastomóza presunie z brušnej dutiny do hrudnej dutiny a naopak. S posunom srdca smerom hore sa Jeho uhol stáva tupým a záhyby sliznice sa vyhladzujú. Membránové pobrušnice sa premiestňuje spolu s kardiou, dobre definovaný herniálny vak sa vyskytuje iba pri veľkých prietržiach. Fixácia a zúženie jazvami môže viesť k skráteniu pažeráka a k trvalému nálezu anastomózy žalúdka pažeráka nad bránicou. V pokročilých prípadoch sa vyskytuje fibrotická stenóza. Posuvná hernia sa nikdy neporuší. Ak dôjde k stlačeniu srdca vytlačeného do hrudnej dutiny, potom nenastane narušenie krvného obehu, pretože odtok žilovej krvi sa uskutočňuje cez pažerákové žily, obsah sa môže vyprázdniť pažerákom. Posuvná prietrž je často kombinovaná s refluxnou ezofagitídou..

Posun srdcovej časti smerom hore vedie k vyhladeniu uhla Jeho, aktivita zvierača je narušená, je vytvorená možnosť gastroezofageálneho refluxu. Tieto zmeny však nie sú prirodzené a u veľkého počtu pacientov sa nevyvíja refluxná ezofagitída, pretože sa zachováva fyziologická funkcia zvierača. Preto jedno posunutie kardie nestačí na rozvinutie sfinkterovej nedostatočnosti, navyše je možné pozorovať reflux bez kĺzavej kýly. Nepriaznivý pomer medzi tlakom v žalúdku a pažeráku uľahčuje prenikanie žalúdočného obsahu do pažeráka. Epitel ezofágu je veľmi citlivý na pôsobenie obsahu žalúdka a dvanástnika. Alkalická ezofagitída spôsobená vplyvom dvanástnikovej šťavy je ešte závažnejšia ako peptická. Ezofagitída sa môže stať eróznou a dokonca ulceratívnou. Trvalé zápalové opuchy sliznice prispievajú k ľahkému traumatu s krvácaním a krvácaním, ktoré sa niekedy prejavujú vo forme anémie. Následné zjazvenie vedie k vzniku zúženia a dokonca úplného uzavretia lúmenu. Spätná ezofagitída najčastejšie sprevádza srdcovú prietrž, menej často kardiofundálnu.

Poliklinika. Posuvná hernia bez komplikácií nie je sprevádzaná klinickými príznakmi. Príznaky sa objavujú, keď sa gastroezofageálny reflux a refluxná ezofagitída spoja. Pacienti sa môžu sťažovať na pálenie záhy, belgovanie, regurgitáciu. Výskyt týchto príznakov je zvyčajne spojený so zmenou polohy tela, bolesť sa po jedle zosilňuje. Najbežnejším príznakom pálenia za hrudnou kosťou je 90% pacientov. Bolesť môže byť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, v ľavom hypochondriu a dokonca aj v oblasti srdca. Nevyzerajú ako vredy, pretože sa objavujú okamžite po jedle, sú spojené s množstvom jedla, zvlášť bolestivé po vydatnom jedle. K úľave dochádza po užití liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdka. Regurgitácia sa vyskytuje v polovici prípadov, najmä po konzumácii veľkého množstva jedla, v hrtane sa často vyskytuje horkosť. Dysfágia je oneskorený príznak a pozoruje sa v 10% prípadov. Vyvíja sa v dôsledku kŕčov zápalového distálneho konca pažeráka. Pravidelne sa vyskytuje dysfágia, pravidelne mizne. Ak progresie zápalových zmien progresuje, dysfágia je častejšia a môže sa stať trvalou. Z výslednej ulcerácie pažeráka môže dôjsť ku skrytému krvácaniu.

Kastenov syndróm - kombinácia hiátovej hernie, chronickej cholecystitídy a dvanástnikového vredu

Senta Triad: hiátová prietrž, ochorenie žlčníkov, divertikulóza hrubého čreva

Diagnóza je komplikovaná. S pacientmi sa častejšie zaobchádza ako s ochorením žlčníkov alebo s chronickou kolitídou. Zistí sa častejšie pri chirurgickom zákroku na akútnu početnú cholecystitídu alebo akútnu črevnú obštrukciu s porušením hrubého čreva v prietrži.

Môže pomôcť röntgenové žiarenie. Pomohlo nám to však stanoviť správnu diagnózu a zvoliť optimálnu taktiku pre pacienta, ktorý bol prijatý na kliniku akútnej deštruktívnej cholecystitídy. Pacient podstúpil cholecystektómiu, odstránenie ireducibilnej hiátovej prietrže s resekciou priečneho hrubého čreva a zostupného čreva, zošívanie hernálneho portálu pomocou Nissenovej ezofagofundoplikácie.

Rozhodujúcu úlohu pri diagnostike hrá röntgenové vyšetrenie. V diagnostike hiátovej prietrže je hlavnou diagnostickou metódou rádiologická metóda. Poloha Quincke (nohy nad hlavou). Medzi priame príznaky hiátovej hernie patrí opuch srdca a hrudníka, zvýšená pohyblivosť brušného pažeráka, hladkosť neprítomnosti jeho uhla, antiperistaltické pohyby pažeráka („faryngálny tanec“), strata sliznice pažeráka do žalúdka. Kýly s priemerom do 3 cm sa považujú za malé, od 3 do 8 - za stredné a viac ako 8 cm - za veľké.

Po druhé, pokiaľ ide o informačnosť, sú to endoskopické metódy, ktoré v kombinácii s röntgenovými štúdiami môžu zvýšiť percento detekcie tohto ochorenia na 98,5%. charakteristika:

1) zmenšenie vzdialenosti od predných rezákov k kardiu;

2) prítomnosť hernálnej dutiny;

3) prítomnosť „druhého vstupu“ do žalúdka;

4) zovretie alebo neúplné uzavretie kardie;

5) transkardiálna migrácia sliznice;

7) príznaky hernie gastritídy a refluxnej ezofagitídy (ER);

8) prítomnosť kontraktívneho prstenca;

9) prítomnosť ohnísk ektómie epitelu - „Barrettov pažerák“.

Intraesofágové pH-metry umožňuje detekovať RE u 89% pacientov. Gauge metóda na určenie stavu NPS. Pri paraezofágovom type hernií sa navrhuje diagnostická torakoskopia..

Laboratórne štúdie zohrávajú pomocnú úlohu. Značný počet pacientov s ezofageálnou herniou a ezofagitídou trpí tiež duodenálnym vredom alebo žalúdočnou hypersekréciou, ktorá je charakteristická pre peptické vredové ochorenia. Čím závažnejšia ezofagitída a poruchy, ktoré spôsobuje, tým častejšie majú pacienti súbežný dvanástnikový vred. Na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch sa vykonáva Bernsteinov test. Do dolného konca pažeráka sa zavedie žalúdočná trubica a naleje sa do nej 0,1% roztok kyseliny chlorovodíkovej, takže to pacient nemôže vidieť. Zavedenie kyseliny chlorovodíkovej spôsobuje príznaky pažeráka u pacienta.

Liečbu. Konzervatívna liečba klznej hernie s ezofagitídou zvyčajne neprináša veľa úspechov. Je potrebné vylúčiť tabak, kávu, alkohol. Jedlo by sa malo užívať v malých dávkach, malo by obsahovať minimálne množstvo tuku, ktoré zostalo v žalúdku po dlhú dobu. Zdvihnutie prednej časti postele znižuje možnosť spätného toku. Odporúča sa protirakovinová terapia, hoci jej účinnosť je nízka. Antiseptiká sú kontraindikované, pretože zvyšujú stagnáciu v žalúdku. Indikácie pre chirurgický zákrok sú: neúčinnosť konzervatívnej liečby a komplikácie (ezofagitída, zhoršená priechodnosť pažeráka, prudká deformácia žalúdka atď.).

Existuje veľa chirurgických ošetrení HPOD. Sú prezentované hlavne s dvoma požiadavkami:

1) premiestnenie a zadržanie pod membránou ezofageálneho a žalúdočného prechodu;

2) obnovenie konštantného akútneho kardiofundálneho uhla.

Zaujímavou operáciou je antilaterálny pohyb AML so silným uzavretím kýlovej brány.

R. Belsey v roku 1955 prvýkrát uviedol transthorakálnu ezofagofundoplikáciu s následnou fixáciou k bránici pomocou stehu v tvare V. Recidíva v 12% prípadov. Mnoho chirurgov obvykle šije žalúdok k prednej brušnej stene. V roku 1960 L. Spoločnosť Hill vyvinula operáciu zadnej gastropexie s kardiálnou kalibráciou. Niektorí chirurgovia, ktorí obnovujú chlopňovú funkciu srdca, používajú pažerák (šitie spodnej časti žalúdka terminálnou časťou pažeráka)..

Pre nekomplikované kýly je výhodnejší peritoneálny prístup. Ak sa prietrž kombinuje so skrátením pažeráka v dôsledku stenózy, je lepšie použiť transthorak. Transabdominálny prístup si zaslúži pozornosť aj preto, že niektorí pacienti s ezofagitídou majú lézie žlčových ciest, ktoré vyžadujú chirurgickú korekciu. Približne 1/3 pacientov s ezofagitídou trpí dvanástnikovým vredom, preto sa odporúča kombinovať odstránenie prietrže s vagotómiou a pyloroplastikou. Bežnou chirurgickou liečbou je chirurgia Nissen spojená s uzavretím Jeho uhla. V roku 1963 Nissen navrhla fundoplikáciu na liečbu hernie pažeráka komplikovanú ezofagitídou. Pri tejto operácii sa spodok žalúdka ovinie okolo brušného pažeráka, okraje žalúdka sa zošívajú spolu so stenou pažeráka. Pri zvlášť širokom pažerovom otvore sú nohy bránice šité. Táto operácia zabraňuje dobre kardiovaskulárnemu refluxu a nezasahuje do priechodu potravy z pažeráka. Nissenova fundoplikácia je rovnako dobrá na ošetrenie prietrže a na prevenciu refluxu. Relapsy sú zriedkavé, najmä v neliečených prípadoch. Obnovenie anatomických vzťahov s posuvnou prietržou vedie k liečbe refluxnej ezofagitídy. Pri kýlách v kombinácii so skrátením pažeráka v dôsledku pažeráka sa najlepšie výsledky dosahujú operáciou B.V. Petrovskij. Po fundoplikácii sa diafragma odreže vpredu, žalúdok sa zošíva pomocou samostatných stehov do bránice a zostane fixovaný v mediastíne (mediastinolizácia kardie). Po tejto operácii reflux v dôsledku prítomnosti ventilu vymizne a nedochádza ku kontrakcii žalúdka, pretože otvor v bránici sa stáva pomerne široký. Upevnenie na bránicu bráni jej ďalšiemu posunu do mediastínu. Ak je kardia umiestnená v médiu mediastinum nad 4 cm nad úrovňou bránice, Nyssen odporúča u týchto pacientov používať fundoplikáciu s transpleurálnym prístupom a hornú časť srdca ponechať v pleurálnej dutine. B.V. Petrovsky v týchto prípadoch používa ventilovú gastroplikáciu, ktorá sa môže urobiť transabdominálne, čo je veľmi dôležité pre starších pacientov..

Traumatická bránica prietrže. Obzvlášť rozlíšiteľná je diafragmaticko-intercostálna prietrž, keď k prasknutiu bránice dochádza v mieste pripojenia jej vlákien k dolným rebrám alebo v oblasti utesneného pleurálneho sinu. V týchto prípadoch herniálny výčnelok nespadá do voľnej pleurálnej dutiny, ale do jedného z medzirebrových priestorov, obvykle vľavo..

Klinický obraz. Rozlišujú sa príznaky akútneho nahradenia orgánov po traume a chronickej diafragmatickej prietrži..

1) poruchy dýchacích ciest a srdca;

2) príznaky porúch brucha (zvracanie, zápcha, nadúvanie)

komplikácie Nezrušiteľnosť a porušenie (30 - 40% všetkých GR). Kýla po zranení je náchylnejšia na zvieranie.

Prispievajúce faktory: malá veľkosť defektu, tuhosť krúžku, dostatočný príjem potravy, fyzický stres. Klinický obraz s porušením - zodpovedá klinike črevnej obštrukcie. Keď je žalúdok stlačený, nie je možné vytvoriť žalúdočnú trubicu.

Diferenciálna diagnostika medzi bráničnou prietržou a relaxáciou bránice. invazívne

Chirurgické ošetrenie. Transpleurálny alebo transabdominálny prístup.

Membránová prietrž

Zdravotnícke odborné články

Ezofágová hernia (bránica hernie) je chronické recidivujúce ochorenie tráviaceho systému spojené s presunom cez pažerák bránice do hrudnej dutiny (zadný mediastinum) brušnej pažeráka, kardie, horného žalúdka a niekedy aj črevných slučiek. Je to výčnelok žalúdka cez ezofágový otvor bránice. Väčšina kýly sú asymptomatické, ale progresia kyslého refluxu môže spôsobiť príznaky gastroezofageálneho refluxného ochorenia (GERD). Diagnóza sa stanoví fluoroskopicky s dúškom bária. Symptomatická liečba, ak sú prítomné príznaky GERD.

ICD-10 kód

epidemiológia

Ezofágová hernia (bránica hernie) je veľmi časté ochorenie. Vyskytuje sa u 0,5% celej dospelej populácie a u 50% pacientov nevykazuje žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná..

Príčiny bránice hernie

Príčina bráničnej kýly nie je známa, predpokladá sa však, že k hiátovej prietrži môže dôjsť v dôsledku napínania fasciálnych väzov medzi pažerákom a trhlinou bránice (otvor bránice, cez ktorý prechádza pažerák). Pri klznej prietrži ezofágového otvoru bránice je najbežnejším typom výstup z gastroezofágového spojenia a časť žalúdka nad bránicou. Pri paraezofágovej hernii ezofágového otvoru bránice je gastroezofageálny prechod v normálnej polohe, ale časť žalúdka susedí s pažerákom. Kýla môže tiež vystúpiť z iných defektov bránice..

Posuvná diafragmatická prietrž je bežná a je náhodne diagnostikovaná röntgenovým vyšetrením u viac ako 40% populácie. Preto je pomer hernie k symptómom nejasný. Aj keď väčšina pacientov s GERD má určité percento hiátovej prietrže, menej ako 50% pacientov s hiátovou prietržou má GERD.

patogenézy

Ako viete, pažerák prechádza ezofágovým otvorom bránice predtým, ako vstúpi do srdcovej časti žalúdka. Ezofágový otvor bránice a pažeráka je spojený veľmi tenkou membránou spojivového tkaniva, ktorá tesne vymedzuje brušnú dutinu z hrudnej dutiny. Tlak v brušnej dutine je vyšší ako v hrudníku, preto je táto membrána za určitých ďalších podmienok napnutá a brušná časť pažeráka s časťou srdcovej časti žalúdka sa môže pohybovať do hrudnej dutiny, čím vytvára bránicu prietrže.

Tri skupiny faktorov zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri vývoji hiátovej prietrže (bráničnej prietrže).

• slabé štruktúry spojivového tkaniva, ktoré zosilňujú pažerák pri otváraní bránice;
• zvýšenie vnútrobrušného tlaku;
• ezofágová trakcia smerom nahor s dyskinézou zažívacieho traktu a ochoreniami pažeráka.

Slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré posilňujú pažerák pri otváraní bránice

Slabosť väzivového aparátu a tkanív pažerovej apertúry bránice sa vyvíja so zvyšujúcim sa ľudským vekom v dôsledku mimovoľných procesov, preto je hiátová hernia (bránica hernie) pozorovaná hlavne u pacientov starších ako 60 rokov. V spojivových tkanivových štruktúrach, ktoré posilňujú pažerák pri otváraní bránice, dochádza k dystrofickým zmenám, strácajú elasticitu, atrofiu. Rovnaká situácia sa môže vyskytnúť u netrénovaných, astenizovaných ľudí, ako aj u ľudí s vrodenou slabosťou štruktúr spojivového tkaniva (napríklad ploché nohy, Marfanov syndróm atď.)..

V dôsledku dystrofických mimovoľných procesov vo väzivovom aparáte a tkanivách ezofageálneho otvoru bránice dochádza k jej významnej expanzii a vytvárajú sa „herniálne brány“, ktorými môže brušný pažerák alebo priľahlá časť žalúdka preniknúť do hrudnej dutiny..

Zvýšený brušný tlak

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku zohráva obrovskú úlohu pri vývoji diafragmatickej prietrže a možno ho v niektorých prípadoch považovať za priamu príčinu choroby. Vysoký vnútrobrušný tlak prispieva k vzniku slabosti väzivového aparátu a tkanív ezofágového otvoru bránice a prenikaniu brušného pažeráka herniovou bránou do hrudnej dutiny..

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku sa pozoruje pri výraznej plynatosti, tehotenstve, zvracajúcom zvracaní, silnom a pretrvávajúcom kašľaní (s chronickými nešpecifickými chorobami pľúc), ascite, pri prítomnosti veľkých nádorov v brušnej dutine, so silným a predĺženým napätím svalov prednej brušnej steny, so silným stupňom obezity..

Z týchto dôvodov hrá pretrvávajúci kašeľ obzvlášť dôležitú úlohu. Je známe, že u 50% pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou sa vyskytuje hiátová hernia.

Trakcia pažeráka nahor počas dyskinézy zažívacieho traktu a chorôb pažeráka

V populácii sú rozšírené dyskinézy tráviaceho traktu, najmä pažerák. Pri hypermotorickej dyskinézii pažeráka spôsobujú jeho pozdĺžne kontrakcie trakciu (vytiahnutie) pažeráka smerom nahor a môžu tak prispievať k rozvoju hiátovej hernie, najmä v prítomnosti slabosti jej tkanív. Funkčné ochorenia pažeráka (dyskinéza) sa pozorujú veľmi často so peptickým vredom žalúdka a dvanástnika, chronickou cholecystitídou, chronickou pankreatitídou a inými ochoreniami tráviaceho systému. Možno práve preto sa pri týchto chorobách často pozoruje hiátová prietrž.

Kastenova triáda (hernia ezofageálneho otvorenia bránice, chronická cholecystitída, peptický vred dvanástnika) a triáda lokality (hernia ezofageálneho otvoru bránice, chronická cholecystitída, divertikulum hrubého čreva).

Trakčný mechanizmus tvorby hiátovej hernie je dôležitý pri ochoreniach pažeráka, ako sú chemické a tepelné vredy pažeráka, peptické vredy pažeráka, refluxná ezofagitída atď. Súčasne sa pažerák zhoršuje v dôsledku procesu zápalu jaziev a jeho trakcia smerom nahor („vytiahnutie nahor“). do hrudnej dutiny).

V procese vývoja prietrže pažeráka sa otvára bránica a zaznamenáva sa postupnosť prieniku rôznych častí pažeráka a žalúdka do hrudnej dutiny - najskôr do brušného pažeráka, potom do kardie a potom do horného žalúdka. V počiatočných fázach sa hiátová hernia pohybuje (dočasne), t.j. prechod brušnej časti pažeráka do hrudnej dutiny nastáva pravidelne, spravidla v čase prudkého zvýšenia vnútrobrušného tlaku. Vytlačenie brušného pažeráka do hrudnej dutiny spravidla prispieva k rozvoju slabosti dolného zvierača pažeráka a následne k gastroezofágovému refluxu a refluxnej ezofagitíde..

Príznaky bránice hernie

U väčšiny pacientov je kĺzavá hiátová hernia asymptomatická, môže sa však vyskytnúť bolesť na hrudníku a ďalšie príznaky refluxu. Paraezofágová hernia ezofágového otvoru bránice je všeobecne asymptomatická, ale na rozdiel od klznej kýly ezofágového otvoru bránice môže byť narušená a komplikovaná uškrtením. Latentné alebo masívne gastrointestinálne krvácanie môže skomplikovať akýkoľvek typ prietrže.

V 50% prípadov sa môže diafragmatická hernia objaviť tajne alebo s veľmi zanedbateľnými príznakmi a jednoducho sa pri RTG alebo endoskopickom vyšetrení pažeráka a žalúdka stane náhodným nálezom. Pomerne často (u 30 - 35% pacientov) sa na klinickom obraze dostávajú do popredia poruchy srdcového rytmu (extrasystola, paroxysmálna tachykardia) alebo bolesť v oblasti srdca (nekoronálna kardiagia), ktorá spôsobuje diagnostické chyby a neúspešnú liečbu kardiológom..

Najcharakteristickejšie klinické príznaky diafragmatickej prietrže sú nasledujúce..

Bolesť je najčastejšie lokalizovaná v epigastrickej oblasti a šíri sa pozdĺž pažeráka, menej často je ožarovanie bolesti v oblasti chrbta a medzikapsuly. Niekedy sa vyskytuje bolesť herpes zoster, ktorá vedie k chybnej diagnóze pankreatitídy.

U približne 15 - 20% pacientov je bolesť lokalizovaná v oblasti srdca a je považovaná za angínu pectoris alebo dokonca infarkt myokardu. Malo by sa tiež poznamenať, že je možná kombinácia diafragmatickej prietrže a ischemickej choroby srdca, najmä preto, že diafragmatická prietrž sa často vyskytuje v starobe, čo je tiež charakteristické pre koronárne ochorenie tepien..

Pri diferenciálnej diagnostike bolesti vznikajúcej pri diafragmatickej prietrži sú veľmi dôležité tieto okolnosti:

• bolesť sa najčastejšie vyskytuje po jedle, najmä hojnosti, s fyzickou námahou, vzpieraním, kašľom, nadúvaním, v horizontálnej polohe;
• bolesť zmizne alebo sa zmierni po grganí, zvracaní, po zhlboka sa nadýchnutom pohybe do zvislej polohy, ako aj po zásadení vodou;
• bolesť je zriedka extrémne závažná; najčastejšie sú mierne, nemé
• bolesť sa pri nakláňaní dopredu zosilňuje.

Pôvod bolesti pri diafragmatickej prietrži je spôsobený nasledujúcimi hlavnými mechanizmami:

• stlačenie nervových a vaskulárnych zakončení kardie a fundusu žalúdka v ezofágovom otvore bránice, keď vstúpia do hrudnej dutiny;
• kyslo-peptická agresia žalúdočného a duodenálneho obsahu;
• natiahnutie stien pažeráka gastroezofágovým refluxom;
• hypermotorická dyskinéza pažeráka, rozvoj kardiospazmu;
• v niektorých prípadoch sa vyvíja pylorospazmus.

V prípade komplikácií sa zmení charakter bolesti s bráničnou prietržou. Napríklad pri vývoji solaritídy sú bolesti v epigastrii trvalé, intenzívne, získavajú pálivý charakter, zvyšujú sa tlakom na projekčnú zónu solárneho plexu a oslabujú v polohe kolenného lakťa a pri nakláňaní sa dopredu. Po jedle nenastane výrazná zmena bolesti. S rozvojom perivisceritídy sa bolesť stáva nudnou, boľavou, konštantnou, je vysoko lokalizovaná v epigastrii a xiphoidnom procese v hrudnej kosti..

Keď je porušený hernálny vak, je hernálna brána charakterizovaná stálou intenzívnou bolesťou za hrudnou kosťou, ktorá sa niekedy obracia v prírode a vyžaruje do medzikapsulovej oblasti..

Zlyhanie srdca, gastroezofageálny reflux, refluxná ezofagitída

S diafragmatickou prietržou sa prirodzene vyvíja gastroezofageálna refluxná choroba.

Do tejto skupiny patria nasledujúce príznaky bráničnej prietrže:

• grganie s obsahom kyslého žalúdka, často zmiešaného so žlčou, ktoré v ústach vytvára chuť horkosti. Možné dúchanie vzduchu. Belching nastáva krátko po jedle a je často veľmi výrazný. Podľa V. X. Vasilenka a A. L. Grebeneva (1978), závažnosť grgania závisí od typickej bránice. Pri kardiofundálnej pevnej prietrži je belgovanie veľmi významné. Pri nefixovanej kardiofundálnej alebo fixnej ​​srdcovej diafragmatickej prietrži je belgovanie menej výrazné;
• regurgitácia (regurgitácia) - objavuje sa po jedle, zvyčajne v horizontálnej polohe, často v noci („príznak vlhkého vankúša“). Najčastejšie sa regurgitácia vyskytuje pri potravinách, ktoré sa užili nedávno, alebo s kyslým obsahom žalúdka. Niekedy je objem regurgitovaných hmôt pomerne veľký a môže viesť k rozvoju aspiračnej pneumónie. Regurgitácia je najcharakteristickejšia pre kardiofundálne a srdcové bránice. Zvracanie je spôsobené kontrakciami pažeráka, nie je mu predchádzaná nevoľnosť. Občas sa rozdrvený obsah prežúva a prehltne;
• dysfágia - ťažkosti pri prechode potravou pažerákom. Dysfágia nie je stály príznak, môže sa objaviť a vymiznúť. Charakteristickým znakom diafragmatickej prietrže je to, že dysfágia sa najčastejšie pozoruje pri konzumácii tekutých alebo polotekutých potravín a je vyvolaná príjmom príliš horúcej alebo príliš studenej vody, unáhleného jedla alebo traumatických faktorov. Pevné jedlo prechádza pažerákom o niečo lepšie (Lichtensternova paradoxná dysfágia). Ak sa dysfágia stane stálou a stratí svoj „paradoxný“ charakter, mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika s rakovinou pažeráka, ako aj podozrenie na komplikácie diafragmatickej prietrže (štiepenie prietrže, vývoj peptického vredu pažeráka, zúženie pažeráka);
• retrosternálna bolesť pri prehĺtaní potravy - objavuje sa, keď je diafragmatická hernia komplikovaná refluxnou ezofagitídou; pri úľave od pažeráka klesá bolesť;
• pálenie záhy je jedným z najbežnejších symptómov bránice prietrže, najmä pri axiálnej prietrži. Pálenie záhy sa pozoruje po jedle, vo vodorovnej polohe a obzvlášť často sa vyskytuje v noci. U mnohých pacientov je pálenie záhy veľmi výrazné a môže sa stať hlavným príznakom diafragmatickej prietrže;
• čkanie - môže sa vyskytnúť u 3 - 4% pacientov s diafragmatickou prietržou, najmä s axiálnymi prietržami. Charakteristickým rysom čkanie je jej trvanie (niekoľko hodín av najťažších prípadoch - dokonca niekoľko dní) a závislosť od príjmu potravy. Pôvod čkanie je spôsobený podráždením frenického nervu herniovým vakom a zápalom bránice (bránica);
• pálenie a bolesť v jazyku - zriedkavý príznak s diafragmatickou prietržou, môže byť spôsobený vrhaním žalúdočného alebo duodenálneho obsahu do ústnej dutiny a niekedy dokonca do hrtanu (druh „peptického pálenia“ jazyka a hrtanu). Tento jav spôsobuje bolesť v jazyku a často chrapot;
• častá kombinácia diafragmatickej prietrže s patológiou dýchacieho systému - tracheobronchitída, obštrukčná bronchitída, astmatické záchvaty, aspiračná pneumónia (ezofageálny syndróm). Z týchto prejavov je obzvlášť dôležitá aspirácia žalúdočného obsahu do dýchacích ciest. Spravidla sa to pozoruje v noci, počas spánku, ak krátko pred spaním pacient mal bohatú večeru. Za hrudníkom sa vyskytuje záchvat pretrvávajúceho kašľa, ktorý je často sprevádzaný zadusením a bolesťou.

Objektívne vyšetrenie pacienta

S umiestnením oblúka žalúdka so vzduchovou bublinou v nej v hrudnej dutine môže bicieho detegovať tympanický zvuk v paravertebrálnom priestore vľavo..

Anemický syndróm

Je vhodné rozlíšiť tento syndróm ako najdôležitejší v klinickom obraze, pretože sa často dostáva do popredia a maskuje zostávajúce prejavy bráničnej prietrže. Spravidla je anémia spojená s opakovaným skrytým krvácaním z dolného pažeráka a žalúdka, ktoré spôsobuje refluxná ezofagitída, erózna gastritída a niekedy aj peptické vredy dolného pažeráka. Anémia je nedostatok železa a prejavuje sa všetkými jej charakteristickými príznakmi. Najvýznamnejšie klinické príznaky anémie s nedostatkom železa: slabosť, závraty, stmavnutie očí, bledosť pokožky a viditeľné sliznice, sideropénický syndróm (suchá koža, trofické zmeny v nechtoch, perverzia chuti, vôňa), nízky obsah železa v krvi, hypochrómia červených krviniek, anizocytóza, poikocytóza., pokles hemoglobínu a červených krviniek, nízky farebný index.