loader

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika porušenia prietrže sa musí vykonať s celým radom patologických stavov samotného herniálneho výčnelku a tých, ktoré s ním priamo nesúvisia..

1. Najprv je potrebné rozlišovať strangulovaná prietrž z nenapraviteľnej:

· Posledne menovaný spravidla nie je napätý, nie je príliš bolestivý, dobre prenáša kašeľ.

· Okrem toho sú úplne neredukovateľné kýly zriedkavé, zvyčajne je možné korigovať časť hernia.

· Osobitné ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike sa môžu vyskytnúť v prípade viackomorovej prietrže, keď k porušeniu dôjde v jednej z komôr..

· V tomto prípade sa však zaznamenávajú povinné znaky porušenia: bolesť, napätie a nedostatok prenosu kašľa.

2. V praktickej chirurgii je niekedy potrebné rozlišovať porušenie prietrže od kýly coprostasis.

· Posledná podmienka je splnená hlavne s nezvratnými kýlami staršie ulice s fyziologickým spomalením peristaltiky a so sklonom k ​​zápche.

· To vedie k stagnácii obsahu v slučke čreva umiestnenej v herniálnom vaku, ale na rozdiel od fekálneho porušenia s koprostázou nikdy nedochádza ku kompresii mezentérie čreva..

· Koprostáza sa klinicky zvyšuje, bez predchádzajúcej fyzickej námahy, s pomalým rozvojom bolesti.

· Bolesť nie je nikdy intenzívna,

· Na prvom mieste je oneskorenie v stolici a plyne,

· Vypätie v hernii nie je vyjadrené,

Pozitívny príznak kašľa.

3. Odštiepená prišívaná prišívačka a femorálna prietrž sa musia odlíšiť inguinálna lymfadenitída a akútna orchoepididymitída.

· V týchto prípadoch neexistujú žiadne anamnestické indikácie predchádzajúcej prietrže,

· Neexistuje výrazný syndróm bolesti a zvracanie,

· Výskyt bolesti zvyčajne predchádza zvýšenie telesnej teploty.

Správne fyzikálne vyšetrenie pomáha určiť správnu diagnózu, v ktorej je možné určiť:

· Nezmenené vonkajšie otvorenie trieslového kanála,

Prítomnosť odrenín, škrabancov a vredov na nohách,

Fenomény prostatitídy, proktititídy alebo flebitídy hemoroidovshix spôsobiť lymfadenitídu.

V prípade orchoepididymitíd je vždy možné určiť prítomnosť zväčšeného bolestivého semenníka alebo jeho dodatku..

4. Rozlišujte tromboflebitída úzka časť kŕčových žíl veľkej safénnej žily z obmedzenej femorálnej prietrže pomáha pri starostlivom vyšetrení dolných končatín, pretože tromboflebitída zvyčajne stúpa.

5. V klinickej praxi sú situácie označené týmto termínom nesprávne porušenie. Tento koncept zahŕňa symptómový komplex, ktorý pripomína obraz porušenia, ale je spôsobený akékoľvek iné akútne ochorenie brucha.

Kýla je bežné ochorenie a jej prítomnosť nevylučuje možnosť vzniku ďalšej akútnej patológie brušnej dutiny. Keď sa objaví peritonitída, zápalný výpotok sa presunie do herniálneho vaku, pacient sa najskôr začne sťažovať na bolesť v oblasti herniálneho výčnelku. Podobná symptomatológia spôsobuje chybnú diagnózu porušenia prietrže, zatiaľ čo skutočná povaha choroby zostáva skrytá. Nesprávna diagnóza vedie k nesprávnej chirurgickej taktike, najmä k hernii, namiesto nevyhnutnej širokej laparotómie.

liečba

Ak dôjde k porušeniu prietrže, a to aj v prípade spontánnej redukcie, pacient je v chirurgickej nemocnici v pohotovosti.

Obmedzená prietrž je indikáciou urgentnej chirurgickej liečby bez ohľadu na typ prietrže a obdobie porušenia..

Jedinou kontraindikáciou operácie je agonistický stav pacienta.

• Pokusy o premiestnenie prietrže v predhospitálnom štádiu alebo v nemocnici sú neprijateľné z dôvodu nebezpečenstva presunu orgánu, ktorý prešiel nezvratnými zmenami v brušnej dutine..

• Zavádzanie antispasmodických liekov a liekov proti bolesti pred chirurgickým zákrokom je zakázané, pretože môžu vyvolať spontánne zníženie hernie.

Výnimka sa môže urobiť počas operácií pri veľkých ventrálnych kýlach, keď herniolaparotómia umožňuje úplnú revíziu brušných orgánov. Vo všetkých ostatných prípadoch sa analgetiká podávajú až po otvorení hernálneho vaku a fixácii herniálneho obsahu.

2. Neprimeranosť

Charakterizuje sa nemravnosť stála prítomnosť hernia v herniálnom vaku, na rozdiel od porušenia ich spojenie s brušnou dutinou zostáva.

Toto je najbežnejšia hernia..

· Pod vplyvom rôznych mechanických podnetov dochádza k mikrotraume v herniálnom vaku, dochádza k aseptickému zápalu, ktorý vedie k tvorbe adhézií..

Priľnavosť upevňuje orgány brušnej dutiny na steny hernálneho vaku, čo vedie najprv k vzniku čiastočne nenapraviteľného a potom úplne nenapraviteľného prietrže..

· S čiastočne nenapraviteľnou prietržou časť vnútorností, ktorá si stále zachováva pohyblivosť, sa dá vložiť do brušnej dutiny.

· S úplnou nenapraviteľnosťou obsah herniálneho vaku je v ňom neustále a ani sám, ani tlakom sa nepresúva do brušnej dutiny.

· Neprimeranosť sa najčastejšie vyskytuje pri dlhotrvajúcich kýlach.

V dôsledku toho sa akákoľvek včasná neoperovaná prietrž stáva nenapraviteľnou.

· Herniový výstupok v prípade nezvratnej prietrže v ležiacej polohe nezmizne a mierne zmení svoj tvar.

· Pri opatrnom pokuse o premiestnenie sa prietrž nezmizne.

· Taký herniálny výčnelok je bezbolestný a zachováva jemnú elastickú konzistenciu.

· Charakteristickou črtou nezvratných prietrží je pozitívny príznak kašľa, čo umožňuje rozlíšiť neredukovateľné hernie od uškrtených.

liečba

Pri neprítomnosti kontraindikácií sa kýlová oprava vykonáva podľa plánu. Operácie s nezvratnými prietržami sú technicky komplikovanejšie kvôli procesu adhézie v prietržimke a tkanivové tkanivové zmeny v dôsledku dlhodobej existencie prietrže.

3. Coprostáza v prietrži

Táto komplikácia sa môže vyvinúť, ak je obsah herniálneho vaku hrubého čreva.

Koprostáza sa vyskytuje v dôsledku:

• poruchy motorickej funkcie čreva,

• zníženie tónu črevnej steny,

• rovnako ako deformácia črevnej trubice v herniálnom vaku.

Prispieť k koprostáze:

• sedavý spôsob života,

• nedostatok vlákniny v potravinách.

Častejšie sa zistí u obéznych senilných pacientov s trieslovinovými kýlami..

Coprostasis v prietrži sa prejavuje:

Bolesť na bolesť v oblasti herniálneho výčnelku,

Nevoľnosť, zriedka zvracanie.

· Celkový stav pacienta trpí málo.

Hrudný výčnelok:

· Keďže hrubé črevo je plné výkalov, zväčšuje sa pomaly,

· Nie je to príliš bolestivé, nie napätej, pastovitej konzistencie.

Lúmen čreva nie je úplne blokovaný, správa herniálneho vaku s brušnou dutinou je zachovaná, a preto pozitívny príznak potlačenia kašľa.

Malo by sa pamätať na to, že dlhotrvajúca koprostáza môže prejsť na fekálne porušenie prietrže.

liečba

Pri koprostáze sa na uvoľnenie hrubého čreva z obsahu používajú sifónové klystíry. Použitie preháňadiel môže predstavovať určité nebezpečenstvo, pretože pretečenie olovenej slučky obsahom môže spôsobiť stlačenie a uškrtenie výtokovej slučky čreva. Aby sa zabránilo koprostáze (ak nie je možné vykonať kýlu), odporúča sa zvoliť stravu, ktorá pomáha normalizovať črevnú motilitu.

4. Zápal prietrže

Kýla je spôsobená infekciou herniálneho vaku (zápal zvnútra) alebo hernie (zápal vonku).

1. Pri nákaze z brušnej dutiny:

· Celkový stav pacientov sa rýchlo zhoršuje,

Známky progresie peritonitídy,

· Kýla sa zväčšuje v dôsledku edému a infiltrácie tkaniva,

· Následne sa objaví hyperémia kože.

2. Prietržná kýlová membrána sa môže zapáliť v dôsledku počiatočného poškodenia kože (vrenie, odreniny, poškriabanie). V takýchto prípadoch celkový stav pacientov mierne trpí.

liečba

Pomocou núdzovej operácie sa eliminuje zdroj peritonitídy a infekcie herniálneho vaku. Plastická chirurgia herniových brán sa v takýchto prípadoch nevykonáva. Pri vonkajšej infekcii je možné prietrž hernie vykonať až po odstránení zápalových procesov v koži.

predpoveď

Prognóza vonkajších brušných prietrží závisí od aktuálnosti operácie. Plánovaná oprava kýly prakticky nesprevádza úmrtnosť spojená s chirurgickým zákrokom..

S rozvojom komplikácií, predovšetkým porušenia prietrže, sa zvyšuje nebezpečenstvo pre život pacienta lehota, ktorá uplynula od momentu porušenia pred operáciou.

· Úmrtnosť po operáciách vykonaných v prvých 6 hodinách od momentu porušenia je 1,0 - 1,5%.

· V prípade resekcie uškrteného čreva sa úmrtnosť zvyšuje na 10 - 15%.,

· A s hlienovým vakom z hľuzovky vyššou ako 25%.

Diferenciálna diagnostika šikmých a priamych trieslových kýly

Šikmá prierezová prietržPriama trieslová prietrž
Vstúpi do brušnej steny zväčšeným vnútorným prstencom ingvinálneho kanálika v laterálnej dutine mozgu.Vchádza do brušnej steny natiahnutou priečnou fasciou alebo jej defektom v mediálnej trieslovine.
Prechádza cez celý trieslový kanál šikmoPrechádza vpred sagitálnym smerom a prechádza cez trieslovinový kanál
Hernálny vak sa nachádza vo vnútri spermatickej šnúry medzi jej prvkamiSpermatická šnúra je umiestnená smerom von od herniálneho vaku a nie je s ňou nijako spojená

Šikmá prierezová prietržPriama trieslová prietrž
Pozdĺž inguinálneho kanála sa nachádza pretiahnutý výstupokNad strednou časťou trieslového kanála sa nachádza zaoblený výčnelok
Často klesol do mieškaVeľmi zriedka zostúpi do mieška
Vyskytuje sa častejšie u ľudí mladého a zrelého vekuČastejšie u starších ľudí
Stáva sa to vrodené a získanéStáva sa to iba získaním
Častejšie jednostranneČasto dvojstranné
Vonkajší kruh trieslovinového kanálika je vždy rozšírený, často významneVonkajší krúžok trieslového kanálika sa nesmie meniť
Inguinálna medzera sa zväčša zväčšujeSlabiny sa vždy rozširujú

Diferenciálna diagnostika slabínovej prietrže pri niektorých chorobách, ktoré majú podobné klinické príznaky

Do tejto skupiny chorôb patria kvapky semenníkov, lipóm cysty a spermatického kordu, varikokéla, kryptorchidizmus, trieslová lymfadenitída, netesné abscesy s tuberkulózou chrbtice. Pri diagnostike inguinálnych hernií sa zohráva dôležitá úloha pri zhromažďovaní tzv. Subjektívnych symptómov prietrže: predovšetkým pri identifikácii povahy bolesti v oblasti opuchu a ich vzťahu k fyzickej aktivite. Je tiež potrebné zistiť, či výskyt výčnelku súvisel so zdvíhaním hmotnosti (ako u nášho pacienta) alebo s prudkým poklesom hmotnosti pacienta. Pre všetky uvedené choroby nie sú tieto príznaky charakteristické. Správnosť prietrže, zmena veľkosti výčnelku počas kašľa, správna forma tvorby a jej elastická konzistencia, tympanitída s nárazom a rachotenie čreva počas búšenia srdca umožňujú považovať nádorovú formáciu v trieslovej oblasti za korigovateľnú prietrž. Určité ťažkosti vznikajú pri identifikácii počiatočných foriem slabinových prietrží, najmä u obéznych pacientov, a nevratných slabinových prietrží. V zložitých prípadoch je použitie inštrumentálnych diagnostických metód povinné.

liečba

Väčšina lekárov sa domnieva, že prítomnosť inguinálnej hernie je indikáciou pre elektívny chirurgický zákrok, s výnimkou tých pacientov, u ktorých je riziko akéhokoľvek chirurgického zákroku vyhodnotené ako „veľmi vysoké“ v dôsledku závažných sprievodných ochorení. Také nosiče kýly sú nútené používať obväzy po celú dobu, aby si udržali herniálny obsah v brušnej dutine.

Chirurgické zásahy do slabinových kýly sa dajú zásadne rozdeliť na „tradičnú“ („otvorenú“) a endovideo operáciu (laparoskopickú a retroperitoneoskopickú). V súčasnosti je prevažná väčšina pacientov operovaná tradičným spôsobom a iba v niektorých špecializovaných nemocniciach je endovideo chirurgická liečba široko využívaná.

Tradičné operácie sa môžu vykonávať so syntetickými sieťovými materiálmi alebo bez nich (vysvetlenia). Endovideo chirurgické techniky nevyhnutne zahŕňajú použitie explantátov zo sieťoviny.

Hlavné fázy „otvorených“ operácií sú:

- izolácia a odstránenie herniálneho vaku;

- korekcia herniálnych brán;

- plastové steny trieslového kanála.

Prevádzkový prístup počas tradičných zásahov môže byť nepatrný (klasický prístup), suprapurálny a supral.

Po mnoho desaťročí sa so šikmými trieslovými kýlami uskutočňovali operácie zamerané na posilnenie prednej steny ingvinálneho kanála (metódy Martynov, Zhirar, Zhirar-Spasokukotsky-Kimbarovsky). Každá z týchto možností má však jednoznačne nedostatočné topografické, anatomické a etiopatogénne opodstatnenie. Plastická chirurgia prednej steny trieslového kanálika nezabezpečuje korekciu (zúženie) vnútorného prstenca a odstránenie defektu (zosilnenie) priečnej fascie. Zachujú sa tak základné predpoklady pre opätovný výskyt prietrže nejaký čas po operácii. Štatistika túto skutočnosť potvrdzuje s veľmi vysokou mierou recidívy (15–25%) po uvedených intervenciách. A konečne, poprava posledného s priamou prietržou by sa mala považovať za hrubú chybu.

Metódy plasticity zadnej steny inguinálneho kanála majú nepochybné výhody v šikmých trieslových kýlach a sú povinné pri tradičnom ošetrovaní priamych kýly.

Klasickými operáciami sú techniky Bassiniho, Kukujanova, Schouldaysa (E. shouldice)..

Plastická chirurgia zadnej steny inguinálneho kanála podľa Bassiniho (E. Bassini) naznačuje skutočné odstránenie inguinálnej medzery zošitím spodných okrajov vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov do tříslového väziva. Spermatická šnúra sa umiestni na plastovú časť a aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu sa zošije.

Kukudzhanovova operácia spočíva vo vytvorení uzlových stehov duplikátnej priečnej fascie so zošitím do normálnej veľkosti vnútorného prstenca trieslovinového kanála. Potom sa šľachová časť vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov zošíva do Cooperovho väziva pomocou 2 - 3 stehov, aby sa znížila výška inguinálnej medzery..

Plasticita ingvinálneho kanálika podľa Scholdays je nasledovná: po rozrezaní prednej steny ingvinálneho kanálika a mobilizácii spermatickej šnúry sa herniálny vak odstráni a odstráni. Priečna fascia (zadná stena inguinálneho kanálika) sa odreže z ochlpenia na ohnisko do vnútorného prstenca trieslového kanálika a potom sa zošíva dvojradovým kontinuálnym stehom za vzniku duplikátu, zatiaľ čo vnútorný krúžok sa zošíva na normálnu veľkosť (konečok prsta). Ďalej operácia Bassini.

V prípadoch priečnej fasciálnej insolventnosti s výrazným zoslabením svalových aponeurotických štruktúr je vhodná voľba postempského chirurgického zákroku: aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu spolu so zúženými okrajmi vnútorného šikmého a priečneho svalu sa šije na pupartický väz pod spermatickou šnúrou, ktorá je pod kožou. Inguinálny kanál je teda takmer vylúčený. Operácia Postempsky môže mať negatívne následky na spermatickú šnúru, a preto je nežiaduce vykonávať ju u ľudí mladších ako 50 rokov.

Uvedené typy plastiky zadnej steny inguinálneho kanála sa môžu vykonávať v niektorých prípadoch recidivujúcich a „komplexných“ ingvinských hernií..

Chirurgické zákroky pomocou sieťových explantátov sú metódou voľby pre opakujúce sa a veľké inguinálne kýly, pretože riedené, vláknité a zjazvené tkanivá v oblasti trieslovín vylučujú možnosť trvalej plastickej chirurgie vlastnými tkanivami pacienta. V takýchto situáciách je obvyklá operácia odsúdená na zlyhanie u každého tretieho pacienta.

Klasickou verziou „nenapätia“ inguinálneho kanálika s explantátom z polypropylénovej siete je lichtenštajnská operácia: pletivo s veľkosťou chlopne pri zákroku sa zošíva pod spermatickou šnúrou k pupartárnemu ligamentu a spodné okraje vnútorného šikmého a priečneho svalu a implantát sa šije okolo šnúry v blízkosti vnútorného prstenca inguinálneho kanála., Spermatická šnúra sa položí na vytvorenú „syntetickú“ zadnú stenu trieslového kanálika a obnoví sa integrita aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu..

Existujú techniky na odstránenie šikmých a priamych trieslových kýly bez otvorenia trieslového kanála suprapowálnymi a supramodernými prístupmi. Podstatou operácie je vystavenie zadného povrchu prednej brušnej steny vo trieslovej oblasti, plastickej hmoty priečnej fascie v oblasti oboch trieslovín alebo protetiky tejto oblasti brušnej steny pomocou sieťky. Významné výhody takýchto zásahov sú: možnosť úplného auditu priečnej fascie v oblasti oboch slabín, a teda možnosť spoľahlivej nápravy existujúcich defektov; menšie traumy spermatického vlákna; degeneratívne a zjazvené tkanivá v oblasti slabín s opakujúcimi sa prietržmi sa nepoužívajú na plastickú chirurgiu; dobré dlhodobé výsledky - miera recidívy nepresahuje 2%.

Laparoskopické zásahy do šikmých a priamych inguinálnych hernií majú rovnaké etiopatogénne opodstatnenie ako vyššie uvedené operácie z dôvodu extraperitoneálneho prístupu. Po oddelení plynu, pitve a mobilizácii parietálneho pobrušnice v oblasti obidvoch trieslovín sa explantát oka pripevní zošívačkou k priečnej fascii. Integrita parietálneho pobrušnice nad okami sa obnoví. Tým sa vykonáva protetika zadného povrchu prednej brušnej steny v oblasti herniálnych brán..

Femorálne kýly sa nachádzajú pod trieslovým väzom v femorálnom trojuholníku. Jeho hranice sú: na vrchu - ingvinálny väz, stredne - dlhý aduktorský sval stehna, laterálne - prispôsobený sval. Pod ingvinálnym ligamentom sú dva priestory - svalové a vaskulárne medzery. Prvý zaberá postrannú 2/3 medzery medzi trieslovým väzom a nadradenou vetvou ochlpenia a obsahuje sval iliopsoas (m. Iliopsoas) a femorálny nerv. Stredná mediálna medzera je vaskulárna medzera. Cez ňu prechádza femorálna artéria a žila, ktorá sa nachádza priamo pod pupartickým ligamentom. Medzery sú oddelené väzivom ileo-lastúry (lig.ileo-pectineum). Stredný uhol cievnych medzier je zakrytý lacunárnym (zhimbernátovým) väzom. Väzba Cooper prebieha pozdĺž horného okraja ochlpenia. Podkožné tukové tkanivo je dobre vyvinuté pod trieslovinou, početné lymfatické uzliny sú umiestnené paralelne s vaskulárnym zväzkom, z ktorých jeden je pomenovaný po N. I. Pirogov a nachádza sa v priemete vonkajšieho prstenca femorálneho kanálika. Vo veľkej väčšine prípadov femorálna prietrž zostupuje do vaskulárnej medzery cez vnútorný femorálny krúžok, ohraničený pred a nad strednou časťou pupartického väziva, za a pod horizontálnou vetvou ochlpenia, zvonka femorálnou žilou a na mediálnej strane lakunárnym ligamentom. Takáto prietrž sa nazýva typická femorálna prietrž..

Priečny rozmer vnútorného femorálneho prstenca u mužov je 1,2 cm, u žien - 1,8 cm. Normálne je femorálny kanál prítomný vo forme úzkej medzery, rozširuje sa tvorbou femorálnej prietrže. Lakunárny väz je u mužov trvanlivejší, v starobe, najmä u žien, tento väz klesá a jeho sila klesá. Tieto anatomické vlastnosti určujú najvyššiu incidenciu femorálnej prietrže u starších žien a husté tkanivá, ktoré tvoria steny femorálneho kanála, sú príčinou veľmi častého (20%) porušenia femorálnych prietrží.

Zriedkavé typy femorálnej prietrže:

1. svalová lacunárna prietrž (Hesselbachová prietrž);

2. hernie vystupujúce z boku väzového boku do femorálnej artérie alebo nad femorálne cievy;

3. Kýla vychádzajúca z defektu lakunárneho väzu.

Ako vytvorenie femorálnej prietrže môže byť počiatočné, priechodné a úplné.

Poliklinika

Diagnóza počiatočných a kanálových štádií femorálnej prietrže je nesmierne ťažká kvôli nedostatku viditeľného herniálneho výčnelku. Jedinou vecou, ​​ktorá môže naznačovať existenciu takejto prietrže, sú sťažnosti na bolesť v dolnej časti brucha a v ingvinálno-femorálnej oblasti pri chôdzi, fyzickej aktivite a kašle. V tomto prípade môže byť bolesť bolestivá aj akútna. Posledné označenie označuje čiastočné porušenie prietrže vo vnútornom prstenci femorálneho kanála.

Úplná, nastaviteľná femorálna prietrž sa vyznačuje zaobleným elastickým výčnelkom umiestneným pod trieslovým väzom (pod jeho projekciou) v bezprostrednej blízkosti ochlpenia. Výstupok nie je veľký, v polohe pacienta zmizne sám.

Predovšetkým by sa femorálna prietrž mala odlíšiť od slabinovej prietrže, ktorej diagnostické kritériá sú opísané vyššie. Okrem toho sa podobné klinické príznaky môžu vyskytnúť pri inguinálnej femorálnej lymfadenitíde, u pacientov s lipómom zjazveného trojuholníka, v kŕčových žilách dolných končatín so závažným zlyhaním ostrálnej chlopne veľkej safénovej žily. Akútna lymfadenitída, ktorá sa vyskytuje s bolesťou a výraznou zápalovou reakciou okolitých tkanív, môže simulovať uškrtenú femorálnu prietrž natoľko, že chirurgovia sú nútení uchýliť sa k pohotovostnej chirurgii..

liečba

Vysoká pravdepodobnosť porušenia femorálnej prietrže diktuje potrebu aktívnej chirurgickej taktiky. Chirurgické zákroky, podobne ako pri inguinálnych kýlach, sa delia na „tradičné“ a endovideo chirurgické. Tradičné operácie sa vykonávajú z rôznych prístupov: stehennej, trieslovinovej, suprapowálnej a supramonárnej. Brány hernie sú uzavreté miestnymi tkanivami a syntetickými materiálmi.

Klasickou možnosťou chirurgického zákroku na bedrového kĺbu je chirurgia femorálneho kanálu Bassini. Podstata operácie je skutočná pri eliminácii femorálneho kanálika v dôsledku lemovania mediálnej časti ingvinálneho väzu na Cooperov väz..

Často sa používa prístup k invazívnemu telu a vykonáva sa operácia Ruggi-Parlavecchio: po rozrezaní prednej a zadnej steny mozgu sa hlboký stehenný prstenec zošíva prerušovanými stehmi do väzov triesloviny a Cooperovho. Potom sa vykoná plastika trieslovca..

Významnejšie z hľadiska šírky chirurgického poľa a možnosti simultánnej revízie oboch fossov a obturatorných foramenov sú zvlášť výhodné extraperitoneálne suprainguinálne alebo suprapubické prístupy, ktoré vám umožňujú skúmať vyššie uvedené „slabé“ miesta brušnej steny na oboch stranách av prípade potreby spoľahlivo eliminovať existujúce defekty brušnej steny..

Operácia brušnej prietrže

(495) -506 61 01

Chirurgia brušných hernií ¦ Diferenciálna diagnostika porušenia prietrže

Diferenciálna diagnostika porušenia prietrže

V praxi je potrebné rozlíšiť uškrtenú brušnú prietrž s celým radom patologických stavov, ktoré môžu priamo súvisieť s herniovým výčnelkom alebo k nemu nemajú priamy vzťah. V typických prípadoch nie je ťažké diagnostikovať priestupok, ale niekedy kvôli určitým okolnostiam, napríklad pokiaľ ide o spočiatku obmedzenú prietrž alebo existuje sprievodná patológia brušných orgánov atď., Rozpoznanie tejto komplikácie spôsobuje veľké ťažkosti..

V prvom rade je potrebné pochopiť, či neexistuje nenapraviteľnosť, v prípade ktorej prietrž spravidla nie je napätá, mierne alebo bezbolestná a dobre vyvoláva kašeľ. Okrem toho sa spravidla koriguje časť herniového obsahu - úplne nenapraviteľné brušné kýly sú pomerne zriedkavé. Ťažkosti sa vyskytujú pri prítomnosti viackomorového herniálneho výčnelku, keď k porušeniu dôjde v jednej z jeho častí, ale súčasne existujú také povinné znaky porušenia ako napätie, bolesť a negatívny príznak kašľa..

Niekedy vyvstáva otázka, či je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi preniknutou prietržou a koprostázou (fekálna blokáda). Posledne menovaný sa vyskytuje hlavne v prípadoch nezvratných prietrhov u starších pacientov a vyvíja sa na pozadí fyziologického spomalenia peristaltiky a tendencie k zápche, čo vedie k stagnácii chymu v slučke čreva, ktorá vstúpila do herniálneho vaku. Na rozdiel od fekálneho porušenia nie je koprostáza nikdy sprevádzaná kompresiou mezentérie čreva, postupne sa klinicky zvyšuje, nie je jej predchádzaná nadmerná fyzická aktivita a syndróm bolesti sa vyvíja pomaly a nie je intenzívny. Coprostasis nevyžaduje chirurgické ošetrenie. Musí sa odstrániť (inak môže mať za následok fekálne porušenie prietrže), ale konzervatívnymi metódami (pomocou klystýru)..

Za zmienku stojí takzvané „falošné porušenie“, ktoré pripomína obraz skutočného porušenia, ale je spôsobené nejakou inou akútnou patológiou brušných orgánov. Diagnostické chyby sa najčastejšie vyskytujú v prítomnosti uškrtenej črevnej obštrukcie, peritonitídy rôznych etiológií, hemoragickej nekrózy pankreasu, obličiek a pečene. Nebezpečenstvo spočíva v tom, že nesprávne stanovená diagnóza je spojená s nesprávnou chirurgickou taktikou, a napríklad namiesto nevyhnutnej širokej laparotómie bude pacient odporučený na opravu prietrže atď. Preto by sa pri vyšetrení pacienta nemali vyskytovať žiadne opomenutia, vrátane bolesti mimo prietrže.

Také prípady sú možné aj vtedy, keď porušenie prietrže nie je považované za skutočnú príčinu akútnej obštrukcie čreva a choroba sa považuje za výsledok uškrtenia čreva umiestneného v brušnej dutine. Takáto chyba je spôsobená nedostatočne starostlivým vyšetrením pacienta, pretože priškrtená prietrž nie je v žiadnom prípade jasne viditeľným výstupkom na prednej brušnej stene, najmä u obéznych pacientov. Nesmieme zabúdať na možnosť porušenia hernií zriedkavej lokalizácie, ktoré pri jej porušovaní zvyčajne poskytujú obraz akútnej obštrukcie čreva..

A nakoniec, ak sa zdá, že diagnóza je pochybná, bude oveľa korektnejšie prikláňať sa k porušovaniu a konať s pacientom v naliehavom poradí..

(495) 506-61-01 - kde je lepšie operovať brušné kýly

Liečba kýly v Moskve

Laparotómia a laparoskopická liečba brušných hernií v Lekárskom a rehabilitačnom centre Federálnej štátnej inštitúcie - KCMRRA Moskva.

Diferenciálna diagnostika trieslovej prietrže

Inguinálne kýly sa najčastejšie diferencujú s femorálnymi kýlami, u mužov - s kvapkami semenníkov, varikokéla, u žien - s cystou z kruhového väzu maternice..

Hromadenie tekutín u pacientov s kvapkami semenníkov dáva miešku okrúhly alebo oválny tvar. Výsledné útvary sú bezbolestné, s hladkým povrchom a hustou elastickou konzistenciou. Semenník je tlačený dozadu a nadol. Perkusia po kvapkách je určená tupým zvukom. Pri diafaloskopii má kvapka červenkastú farbu.

Varikokéla sa pozoruje hlavne vľavo a je sprevádzaná objavením sa spletených žíl pozdĺž spermatickej šnúry. Pacienti majú obavy z ochabnutej miešky, ktorá sa zvyšuje pri chôdzi, závažnosti, bolesti v slabinách, bolesti v miešku alebo pozdĺž spermatickej šnúry. Bolesť vyžaruje do spodnej časti chrbta, hrádze, penisu, spodnej časti brucha. Palpácia v miešku odhaľuje kŕčové žily, ktoré ustupujú pri zdvíhaní alebo stlačení mieška.

Cysta maternicového kruhového väziva sa vyznačuje hustou textúrou, nemení veľkosť v horizontálnej polohe pacientov. Pri perkusii sa nad ňou odhalí tympanitída.

13. Cieľom liečby pri slabinovej prietrži je eliminácia herniálneho výčnelku cez trieslovú medzeru, redukcia vnútorných orgánov do brušnej dutiny a plastickej prietrže.

14. Taktika chirurgickej liečby:

Úroveň 1A: hernioplastika so sieťkou vedie k nižšej miere recidívy ako pri použití techník bez nej. Goldis gernioplastika je najlepšia bez použitia oka [6]. Endoskopická hernioplastika je spojená s najmenšou pravdepodobnosťou infekcie rany, hematómov a prispieva k skoršiemu návratu k normálnemu spôsobu života ako pri Lichtensteinovej hernioplastike, ale je dlhšia v čase a je spojená s vyšším rizikom sérom..

Úroveň 1B: hernioplastika pomocou oka skôr znižuje riziko chronickej bolesti ako ju zvyšuje. Endoskopické techniky sú tiež spojené s veľmi nízkym rizikom chronickej bolesti. Vo vzdialenom pooperačnom období (3 až 4 roky) chronická bolesť klesá, ale znížená citlivosť (ak je prítomná v skorom pooperačnom období) s časom nezmizne [9]..

V prípade opakovaných hernií po štandardnej otvorenej hernioplastike endoskopická technika znižuje riziko pooperačnej bolesti a podporuje rýchlejšiu rekonvalescenciu ako plastická chirurgia podľa Lichtenštajnska [13]..

Ľahké siete majú výhody v priebehu nepohodlia a pocitu cudzieho tela v mieste aplikácie, často to však zvyšuje riziko recidívy trieslovej kýly (pravdepodobne v dôsledku nedostatočnej fixácie a / alebo pokrytia)..

Iné hernioplastiy s otvoreným okom: Prolenová hernia (PHS), Kugelova náplasť, zástrčka a záplata (sieťová zátka), Hertra mesh (Trabucco), v počiatočných štádiách sú častejšie spojené s relapsmi v porovnaní s Lichtensteinovou technikou [6]..

U mladých mužov (vo veku 18 - 30 rokov) s jednostrannou slabinou prietržou je riziko relapsu pri hernioplastike asi 5% bez použitia oka (pozorovanie dlhšie ako 5 rokov) [14]..

Úroveň 2C: endoskopická hernioplastika s použitím malého oka (nie väčšia ako 8 × 12 cm) je spojená s vyšším rizikom relapsu v porovnaní s Lichtensteinovou technikou [12]. Ženy sú vystavené vyššiemu riziku relapsu (trieslovina alebo femorálna hernia) ako muži. A u žien je častejšia femorálna prietrž.

V prípade rozsiahlych (neredukovateľných) hnačiek slabých strán, ak existuje nedávna anamnéza nedávneho chirurgického zákroku v brušnej dutine a v prípadoch, keď nie je možná celková anestézia, je Lichtenstein liečbou voľby [13]..

Pri opakujúcich sa prietržiach po oprave zadnej strany sa uprednostňuje otvorená predná oprava s alternatívnou prípravou tkaniva a implantáciou oka. Operácia Stoppa je stále operáciou voľby pre kombinovanú hernie [6].

11.1 Nedrogová liečba: Pred chirurgickým zákrokom, v štádiu prípravy na chirurgické ošetrenie - pri nosení špeciálneho obväzu sa odporúča vyhnúť sa fyzickej námahe, vylúčeniu faktorov, ktoré zvyšujú tlak v bruchu (prevencia kašľa, zápchy) [4].

14.2 Liečba drogami:

Otvorená hernioplastika sa môže vykonať v lokálnej anestézii 0,5% roztokom lidokaínu alebo v epidurálnej anestézii 2% roztokom lidokaínu. V pooperačnom období sa predpisujú analgetiká vrátane liekov v prvý deň po operácii.

V prípade laparoskopickej hernioplastiky sa operácia vykonáva v celkovej anestézii pomocou neuroleptanalgézie (NLA) s mechanickou ventiláciou (ALV)..

Úroveň 1B: Aloprostetika predného otvoreného napínania inguinálnej hernie podľa Lichtenštajnska sa môže vykonávať v lokálnej anestézii, s výnimkou úzkostných pacientov, s chorobnou obezitou a uškrtením..

Regionálna anestézia s použitím vysokých dávok a / alebo dlhodobo pôsobiacich liekov nemá výhody v otvorených hernioplastiách a zvyšuje riziko retencie moču. Malo by sa vyhnúť použitiu spinálnej anestézie so zavedením vysokých dávok dlhodobo pôsobiacich anestetík..

Úroveň 1B: Infiltrácia počas anestézie vedie k zníženiu bolesti v pooperačnom období.

Úroveň 1A: pri tradičnej hernioplastike (bez oka) antibiotická profylaxia znižuje počet prípadov infekcie rany nie je významný.

Úroveň 1B: pri hernioplastike s otvorenými okami u pacientov s nízkym rizikom profylaxia antibiotikami významne neznižuje počet prípadov infekcie rán..

Úroveň 2B: pri endoskopickej hernioplastike antibiotická profylaxia tiež významne neznižuje počet prípadov infekcie rán [6, 12].

Iné ošetrenia

Konzervatívna liečba (hernia bandáž) a následné sledovanie sú prijateľné pre mužov s asymptomatickými inguinálnymi kýlami alebo s minimálnymi príznakmi (úroveň 1B) [10]..

U starších pacientov starších ako 65 rokov, ktorí nosia herniálny obväz, nie je riziko úmrtia pri slabinovej kýle väčšie ako u pacientov po slabinovej prietrži (úroveň 3) [8]..

Dátum pridania: 2018-02-28; počet zobrazení: 310;

Diferenciálna diagnostika šikmých a priamych trieslových kýly

UMBLE HERNIA

Umbilické hernie sa nazývajú hernie, pri ktorých sa v pupku tvorí herniálny výčnelok. V rôznych vekových obdobiach sa tieto kýly výrazne líšia čo do pôvodu, anatomických a klinických príznakov, priebehu a liečebných metód.)

s týmto je obvyklé rozlišovať: 1) pupočníkovú prietrž (embryonálnu prietrž); 2) pupočná kýla u detí; 3) pupočná kýla u dospelých.

NEDOSTATOČNÉ HERNIE V DETI

Umbilické kýly u detí (hernia umbilicalis infantum) sú defektom vo vývoji prednej brušnej steny. Najslabším bodom je obvykle horná časť pupočného prstenca, cez ktorú prechádza iba pupočníková žila, ktorá nemá svalovú membránu. Ak je nedostatočne vyvinutá brušná fascia, zakrýva pupočníkový prstenec zvnútra iba čiastočne, vytvára defekty alebo je príliš tenká a nie dostatočne pevná. Okrem toho všetky faktory, ktoré spôsobujú prudké zvýšenie vnútrobrušného tlaku, môžu viesť k prietrži. Pupočné prietrže u detí sú pomerne časté, najmä u dievčat (dvakrát častejšie ako u chlapcov) a zvyčajne sa vyskytujú v prvých mesiacoch života.

Poliklinika. Diagnóza pupočnej kýly je obyčajne priama. Vo zvislej polohe dieťaťa a pri namáhaní pupka sa objaví herniálny výčnelok okrúhleho alebo oválneho tvaru, ktorý sa zvyčajne nastaví nezávisle, keď je dieťa na chrbte horizontálne. Potom je ľahké pohmatať rozšírený pupočný kruh, ktorý je bránou prietrže. Brány môžu byť dostatočne široké a prietržka potom ľahko opustí a vstúpi do brušnej dutiny bez toho, aby spôsobila detskú úzkosť, a nespôsobí traumu vnútorným orgánom. V prípadoch, keď je hernia brána úzka, sa dieťa pravidelne správa neisto, plače. Premiestnenie prietrže je ťažšie. Túto podmienku možno už považovať za čiastočné porušenie prietrže. Celkové porušenie je však zriedkavé.

Liečbu. Malo by sa pamätať na to, že u malých detí, ako sa vyvíja brušná tlač, dochádza k samoliečeniu často v období od 6 mesiacov do 2 až 3 rokov, niekedy až 5 až 6 rokov. V tomto ohľade v prípadoch, keď kýla nespôsobuje dieťaťu žiadne obavy, sa počas prvých 3 rokov života používa konzervatívna liečba: na posilnenie a rozvoj brušnej tlače sa predpisujú masážne a terapeutické cvičenia. Ak po 3-5 rokoch pod vplyvom konzervatívnej liečby nedošlo k vyliečeniu, potom v budúcnosti už nedochádza k samoliečeniu pupočného krúžku. V tomto prípade je indikovaná chirurgická liečba. Okrem toho sa v súčasnosti indikácie chirurgického zákroku rozšírili o skupinu detí, ktoré často trpia čiastočným poškodením prietrže. V takom prípade je možné operáciu vykonať aj v prvých mesiacoch života. Indikácia pre skoršiu operáciu je tiež rýchly nárast prietrže.

Prevádzková technika. Celková anestézia. Musí byť zachovaný pupok. Z kože a podkožného tkaniva sa urobí polkruhový rez, vzdialený 1-1,5 cm od základne herniálneho výčnelku pozdĺž jeho dolného polkruhu. Pokožka so subkutánnym tkanivom sa mobilizuje na stranu a snaží sa odhaliť základňu herniálneho vaku. Vak je tupý a ostrý, ako sa postavia zo základne, avšak bez toho, aby to narušilo jeho spojenie

s kožou v oblasti dna, kde je koža riedená a dôverne spájkovaná s hernálnym vakom. Vak je otvorený. Jeho obsah sa vkladá do brušnej dutiny. Potom je herniálny vak krížený a jeho pahýľ po lemovaní a obvaze je ponorený do predperitoneálneho priestoru. Zvyšky vaku na kožnej chlopni sa čo najviac vyrezali. Plastová prietržová brána sa vyrába nanášaním jednotlivých stehov s niťami Dacron č. 3 na okraje defektu v pozdĺžnom smere. Ak je brána malá, stačí na okraje roztiahnutého pupočného krúžku vložiť šnúrku z kabelky (Lexerova metóda). Pre lepšiu tvorbu pupku a odstránenie zvyškovej dutiny je možné medzi zvyšky herniového vaku a vlákna na jednej strane a aponeurózu na druhej strane použiť niekoľko stehov tenkých syntetických nití. Ďalej sa na kožu položia stehy. V prípadoch veľkých pupočníkových kýiel, ktoré sa zriedka vyskytujú u detí, sa pomocou metód Sapezhko a Mayo ukazujú zložitejšie plastické operácie.

Pupočné kýly sa vyskytujú hlavne u žien starších ako 30 rokov

Chirurgická anatómia pupočnej kýly a anatomické a fyziologické predpoklady ich výskytu. Nástup pupočnej kýly u dospelých je na jednej strane defektom v anatomickej štruktúre pupočného prstenca a na druhej strane faktormi spôsobujúcimi zvýšenie vnútrobrušného tlaku a rozťahovanie prednej brušnej steny..

Z príčin zvýšenia vnútrobrušného tlaku a rozťahovania brušnej steny má najväčší význam tehotenstvo a obezita..

Veľkosť prietrže sa môže veľmi líšiť: od priemeru 1 - 2 cm do 20 - 30 cm alebo viac. Avšak aj pri veľmi veľkých prietržoch sú herniové brány relatívne malé a zriedka dosahujú priemer viac ako 10 cm, čo na jednej strane uľahčuje plastickú chirurgiu a na druhej strane je nevyhnutným predpokladom komplikácií, ako je chronická črevná obštrukcia, fekálne blokády, štípanie prietrže.

Brány hernie majú obvykle zaoblený tvar. S veľkými kýlami a prehnutým bruchom sú v hornej časti herniového výčnelku. Umbilické kýly sa často kombinujú s diastázou svalu rekta abdominis a epigastrickou herniou. Aponeuróza a svaly v oblasti kýly a epigastrickej oblasti sú často riedené, atrofické a vláknité. Toto treba mať na zreteli pri výbere spôsobu a spôsobu prevádzky..

Hernálny vak je tenký, spájkovaný s natiahnutou a riedenou kožou a okrajmi herniového goliera. V prípade malých nezvratných prietrží je obsah vrecka najčastejšie ucpávková skrinka pripevnená lepením. Pri veľkých prietržoch je herniálny vak veľmi často komorový. Jeho obsahom je zvyčajne omentum a slučky tenkého čreva. Výrazne menej obsahu

prietrže môžu byť iné orgány: priečne hrubé črevo a slepé črevo, žalúdok, pečeň so žlčníkom a dokonca aj dvanástnik. Poliklinika. Klinické prejavy závisia od veľkosti prietrže, veľkosti prietrže prietrže, závažnosti procesu priľnavosti, prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií, sprievodnej obezite. Malé pupočné kýly často nespôsobujú pacientom veľké obavy, ak sú napraviteľné a nemajú tendenciu ich porušovať. V prípadoch, keď obsah prietrže je časťou väčšieho omentum, ktorá je fixovaná v bráne prietrže, ktorá, ako bola, úplne priľne prietrž, môže byť asymptomatická a nemusí sa zväčšovať. Avšak, častejšie kvôli zúženiu brán, je prietržný výstup sprevádzaný bolesťou, ktorá môže tiež závisieť od napätia veľkého omentum spájkovaného so stenami herniálneho vaku..

Najvýraznejší klinický obraz sa pozoruje spravidla s významnými kýlami.

Veľké veľkosti s relatívne úzkymi bránami sťažujú priechod obsahu cez črevá. Takíto pacienti trpia zápchou, pravidelne sa objavujú bolesti, často sa vyskytuje nevoľnosť a dokonca aj zvracanie. Tieto javy sú zvlášť výrazné s nezvratnými prietržami. Stav pacientov sa zhoršuje tým, že sú obézni, často s prehnutým žalúdkom, čo im v kombinácii s prietržou spôsobuje značné nepríjemnosti a bolesť..

Rozpoznanie pupočnej kýly nie je ťažké vzhľadom na výskyt charakteristického výčnelku v pupočnej oblasti, keď je pacient vo zvislej polohe a keď je namáhaný. Zároveň sú črevné slučky zreteľne tvarované cez tenkú kožu a je viditeľná ich peristaltika. Dôležité ďalšie informácie možno získať pomocou röntgenového vyšetrenia gastrointestinálneho traktu, ktoré vám umožňuje posúdiť obsah prietrže, rozsah adhézií a stupeň poškodenia čriev.

Liečbu. Na úplnom začiatku chirurgického zákroku boli pupočníkové hernie kvôli zložitosti a nebezpečenstvu operácie podrobené chirurgickému zákroku iba počas porušenia a pre neleptané formy boli vybudované rôzne, niekedy veľmi zložité obväzy. A dnes veľa chirurgov uprednostňuje neoperáciu so staršími obéznymi pacientmi, najmä ak majú interkurentné choroby, aj keď sú to práve oni, u ktorých sa najčastejšie vyskytujú prietržné komplikácie, ako je štípanie a adhezívna obštrukcia v herniálnom vaku. V tomto ohľade má plánované zotavenie tejto skupiny pacientov významnú rezervu na zníženie stále vysokej miery úmrtnosti na uviaznuté pupočné kýly.

Hlavnými operáciami, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu pupočnej kýly u dospelých, sú autoplastické metódy, ktoré navrhli K. S. Sapezhko (1900) a Mayo (1901) na začiatku 20. storočia. Iné metódy fasciálnej aponeurotickej a svalovej aponeurotickej plastiky z dôvodu ich nespoľahlivosti alebo nadmernej komplexnosti sa takmer nepoužívajú..

Mayo Way. Celková anestézia. Kýla je obklopená dvoma priečnymi zbiehajúcimi sa oblúkovými rezmi, ktoré zachytávajú celý prebytočný visiaci tukový záhyb. Na základni herniálneho vaku sa aponeuróza disekuje z podkožného tkaniva vo vzdialenosti 5 až 6 cm po obvode. Vykonajte dôkladnú hemostázu. Prietržový vak je otvorený, adhézie sú rozdelené, spájkovaná žľaza je resekovaná a vnútornosti sú vložené do brušnej dutiny. Vrecko je vyrezané, jeho okraje sú trochu rozrezané a zošité v priečnom smere. Hernálny otvor sa rozširuje dvoma priečnymi rezmi bielej línie brucha a aponeurózou svalov rekta, až kým sa neobjaví ich vnútorný okraj. Potom sa aplikujú švy v tvare U tak, že spodná chlopňa leží pod hornou. Druhý rad prerušených stehov hornej chlopne je zošitý na spodnú časť kvôli duplikácii 3Potom šijeme na vlákno a kožu. Nevýhodou tohto spôsobu je to, že biela čiara brucha sa nezužuje, ale naopak sa rozširuje. Tiež sú deformované svaly rekta, čo je funkčne nevýhodné. Okrem toho táto metóda nevylučuje rektálnu diastázu, ktorá je tiež predmetom chirurgickej korekcie..

Sapezhko metóda. Boli urobené dva pozdĺžne oblúkové rezy ohraničujúce prietrž, aby sa excitovala ochabnutá koža spolu s pupkom. Pupok môže byť uložený iba s malými kýlami (odstránenie pupka pacienta by malo byť oznámené vopred). Izolácia, spracovanie a odstránenie herniálneho vaku sa uskutočňuje rovnako ako v predchádzajúcom spôsobe. Hrudná brána sa rozdeľuje hore a dole na miesta, kde sa biela línia brucha zužuje a vyzerá málo zmenená. Horná časť rezu zachytáva oblasť diastázy svalu rekta a brány epigastrickej hernie, ak existujú. Cicatricial okraje kýly brány sú ekonomicky vyrezané. Peritoneum sa opatrne odlupuje nožnicami 2 až 4 cm od zadného povrchu vagíny jedného zo svalov rekta. Uskutoční sa dôkladná hemostáza, po ktorej je peritoneum šité so súvislým šitím zo šitia od okraja k okraju. Potom sa pomocou syntetických nití č. 5-6 aplikujú samostatné stehy, ktoré pevne uchopia okraj aponeurózy na jednej strane a posteromediálnu časť plášťa rekta, kde je peritoneum pripravené na druhej strane, aby sa vytvoril duplikát v pozdĺžnom smere šírky 2-4 cm.

Pri aplikácii prvého radu stehov, aby sa získala dostatočná sila a aby sa zároveň zabránilo nežiadúcemu stlačeniu krvných ciev a nervov, pri použití zásady duplikácie vždy používame nasledujúcu úpravu. V závislosti od dĺžky rezu aplikujeme dve až päť vzácnych end-to-end stehov v tvare U a medzi nimi oddelené nekonečné stehy medzi okrajom aponeurózy a zadnou stenou plášťa rekta. Na duplikát kladieme obvyklým spôsobom druhý rad švíkov. Subkutánne tkanivo a koža sa zošívajú vo vrstvách.

Metóda Sapezhko je fyziologickejšia ako metóda Mayo, pretože keď sa používa, šírka bielej línie brucha sa znižuje a priebeh vlákien svalov rekta sa narovnáva, pričom vnútorné okraje sa blížia k sebe. To všetko má pozitívny vplyv na obnovenie sily brucha. Metóda Sapezhko uľahčuje detekciu a elimináciu diastázy svalu rekta abdominis a súvisiacich epigastrických hernií. U obéznych pacientov s prehnutým žalúdkom však vertikálne rezy neumožňujú napraviť túto závažnú kozmetickú vadu. V takýchto prípadoch je lepšie uchýliť sa k excitácii mastnej zástery podľa Mayo a defektu plastickej prietrže podľa Sapezhko.

U starších pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami a vysokým stupňom operačného rizika by operácia pupočnej kýly mala byť minimálna. Malo by sa upustiť od súčasného odstránenia

diastáza svalu rectus abdominis a obmedzuje sa iba na plastickú chirurgiu kýlovej brány.

HERCIA Z BIELEJ ŽIVOČÍŠNEJ LINKY

Biele brušné kýly sa vyskytujú častejšie u mužov (60%) vo veku 20 - 35 rokov a ich prejavy sa mierne líšia od pupočnej kýly. Typickým miestom lokalizácie je horná (epigastrická) časť bielej čiary, takže tieto kýly sa často nazývajú epigastrické

U žien sú hernie bielej línie brucha častejšie pozorované po dosiahnutí veku 40 rokov a spravidla sa kombinujú s diastázou svalu rekta abdominis. Kýly bielej línie sú u detí zriedkavé.

Anatomické a fyziologické pozadie. Hlavnou príčinou vzniku epigastrickej hernie je rozšírenie bielej línie brucha. U mladých mužov má najčastejšie ústavný charakter a u žien je to dôsledok opakovaného tehotenstva. Súčasne sa môže v bielej línii vyskytnúť anatomická porucha vo forme kosoštvorcových trhlín vytvorených pretínajúcimi sa vláknami aponeurózy. Tieto medzery sú obvykle vyplnené tukovým tkanivom, ktoré je ostrohou predperitoneálneho tkaniva..

Epigastrická hernia, najmä u mladých mužov, sú malé. Spočiatku nemajú herniálny vak a sú výčnelkami preperitoneálneho tuku, ktoré sa nazývajú preperitoneálne lipómy, hoci nemajú nič spoločné so skutočnými benígnymi nádormi z tukového tkaniva..

Niektorí muži dokonca nemajú defekt pri aponeuróze bielej línie, ale na jej zadnej stene je iba vybranie, do ktorého prenikne predperitoneálny tuk. Takéto kýly sa nazývajú skryté (hernia epigastrica occulta). Niekedy môžu spôsobiť syndróm bolesti [Napalkov P.N., 1939; Ivannikova G.P., 1953]. Následne sa susedná časť parietálneho pobrušnice vtiahne do herniálnej brány spolu s tukovým tkanivom vo forme kužeľa. Ak kýla pokračuje v raste, vytvára sa skutočný herniálny vak, v ktorom vypadáva väčšina omentum, menej často - okrúhly väz pečene a ďalších brušných orgánov. V dôsledku zúženia brány dochádza k poraneniu strateného omentum a prietrž sa často stáva nenapraviteľnou..

Poliklinika. Epigastrická hernia málokedy prekračuje priemer 4 až 5 cm, preto pri vonkajšom vyšetrení, najmä u obéznych pacientov, nemusí byť viditeľná. Palpácia sa vykonáva vo vodorovnej polohe pacienta, ktorý leží zdvihnutý na lakťoch. Na stredovej čiare je možné cítiť hemisférický výčnelok mäkkej konzistencie, jemne zrnitý na dotyk. Ak sa prietrž opraví, výčnelok pod tlakom prstu zmizne a na jeho mieste môžete hmatnú bránu prehmatať v podobe malej depresie. V ostatných prípadoch nie je možné prietrž odstrániť. Palpácia je často bolestivá. Kýla môže byť viac. Súčasne sa zisťuje prítomnosť a stupeň diastázy svalov rekta abdominis. B.A.Barkov (1958) rozlišuje tri stupne diastázy v závislosti od jej hodnoty na úrovni stredu vzdialenosti medzi xiphoidným procesom a pupkom: 1 stupeň - do 5–7 cm, II - viac ako 5–7 cm a III - veľká diastáza, kombinované prehnutý brucho.

Epigastrická hernia nemusí spôsobovať klinické prejavy, byť sprevádzaná lokálnymi symptómami a spôsobiť všeobecné symptómy, ktoré simulujú choroby vnútorných orgánov brucha. Asymptomaticky sa vyskytujúce prietrže sú zvyčajne náhodným nálezom pri vyšetreniach vykonaných z iného dôvodu. Miestne príznaky sa prejavujú bolesťou pri pohmatu, namáhaním, náhlymi pohybmi, chôdzou. Bežné príznaky zahŕňajú bolesť v epigastrickej oblasti, pocit tlaku v hornej časti brucha a dyspeptické poruchy. Najčastejšie je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s peptickým vredovým ochorením au starších žien s chronickou cholecystitídou. Syndróm bolesti môže byť spôsobený napätím spájkovaného omentu, okrúhlych väzov pečene atď. Pri ťažkej diastáze rekta abdominis by sa mala brať do úvahy prítomnosť príznakov spojených so splanchnoptózou, ktorá sa pri tomto ochorení takmer vždy pozoruje. Zároveň sa pacienti sťažujú na dyspeptické poruchy: grganie, pálenie záhy, nevoľnosť, pocit ťažkosti v bruchu, plynatosť, zápcha. Kyslosť žalúdočnej šťavy je znížená.

Liečbu. Výber liečebnej metódy závisí od veľkosti prietrže, stupňa diastázy svalu rekta abdominis, závažnosti klinických príznakov, prítomnosti komplikácií, celkového stavu pacienta a jeho veku. Asymptomaticky postupujúce „predperitoneálne lipómy“ nie je možné prevádzkovať. Ak existujú miestne alebo všeobecné príznaky, potom je po komplexnom vyšetrení pacientov potrebná operácia. Voľba objemu zásahu závisí od veľkosti prietrže, sily aponeurózy bielej línie brucha, prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných ochorení brušnej dutiny. Pri malých prietržiach postačuje jednoduché uzavretie defektu v aponeuróze bielej línie brucha. Operáciu je možné vykonať v lokálnej infiltračnej anestézii podľa A.V. Vishnevského. Deti a pacienti s nestabilným nervovým systémom sú operovaní v celkovej anestézii..

Prevádzková technika. Ak existuje viac hernií, urobí sa stredný rez s dĺžkou 5 cm alebo viac. Po starostlivom oddelení aponeurózy bielej línie je možné zistiť herniálny výčnelok. Hore a nadol sa aponeuróza rozreže na 1 až 2 cm Vrchol výčnelku, zvyčajne tuková hmota, sa chytí dvoma svorkami a oddelí sa chumáčikom z predperitoneálneho vlákna, s ktorým zostane spojený iba úzkou nohou alebo krkom. Hrudný výčnelok sa odreže k základni. Zároveň sa často nedá zistiť hernálny vak („predperitoneálny lipóm“). Potom je noha obviazaná a prekrížená. V iných prípadoch je možné nájsť malý herniálny vak, ktorý je zošitý na základni, obviazaný a odrezaný. Na defekt aponeurózy v pozdĺžnom smere sa aplikujú uzlové švy.

Kýly strednej a veľkej veľkosti sa prevádzkujú na Sapezhko alebo Mayo. Tieto metódy sú podrobne opísané v kapitole II. Pri kombinácii hernie bielej línie brucha s diastázou stupňa II - III je žiaduce jej súčasné odstránenie. Výnimkou sú starší pacienti so závažnými sprievodnými ochoreniami. Majú minimálny objem prevádzky. Dobrý klinický výsledok sa pozoruje pri použití metód aponeurotických plastov podľa Napalkova a Martynova.

INGUINAL HERNIA

Šikmá prierezová prietrž. Šikmé kýlové prietrže, v závislosti od pôvodu herniálneho vaku, sú vrodené a získané. Pre hlbšie pochopenie základných rozdielov medzi týmito dvomi formami šikmých tříslovných kýly je vhodné pripomenúť znaky embryonálneho vývoja v trieslovine, ktoré úzko súvisia s procesom znižovania semenníka..

Vrodená tříslová hernia (hernia inguinalis congenita). V tejto forme je vaginálny proces pobrušnice herniálnym vakom. Vrodená ingvinálna prietrž sa tvorí postupne.

Vrodené trieslové kýly sa často kombinujú s kvapkami semenníkov alebo semenných šnúr. V tomto prípade sú možné nasledujúce klinické možnosti: 1) vaginálny proces je čiastočne eliminovaný; súčasne sa jej časť, ktorá je bezprostredne priľahlá k semenníku, neotvorí a stáva sa kvapkovou dutinou; horná časť vaginálneho procesu pobrušnice sa stáva herniálnym vakom; 2) vaginálny proces pobrušnice, ktorý ostáva nezatvorený pri hlbokom (vnútornom) otvorení trieslovinového kanálika, je v samostatných oblastiach eliminovaný. To vedie ku kombinácii vrodenej prietrže so spermatickými cystami..

(Získaná inguinálna hernia (hepnia inguinalis acquisita). Tvorí sa pod vplyvom rôznych všeobecných a miestnych faktorov počas úplného prerastania vaginálneho procesu pobrušnice. Herniový vak je výčnelok parietálnej pobrušnice v oblasti fovea inguinalis lateralis, ktorá prenikne do anulusu inguinalis. šikmá inguinálna hernia, ktorá opakuje priebeh inguinálneho kanálu, je nasmerovaná zhora nadol, dozadu, spredu, zvnútra dovnútra. Vo svojom vývoji prechádza celým radom po sebe nasledujúcich etáp. lekár vytiahne herniálny výčnelok s prstom vloženým do vonkajšieho otvoru ingvinálneho kanálika iba pri namáhaní pacienta alebo pri kašľaní; 2) kýlová prietrž (hernia inguinalis obliqua canalis), pri ktorej dno herniálneho vaku dosiahne vonkajší otvor trieslového kanálika; 3) šikmá inguinálna kýla spermatickej šnúry (hernia obliqua testicularis), pri ktorej kýla opúšťa ingvinálny kanál a je hmatná vo forme tumoru podobnej formácie v trieslovinovej oblasti; 4) šikmá hernia inguinal-scrotal (hernia inguino-scrotalis), keď herniálny výčnelok, ktorý sleduje priebeh spermatickej šnúry, zostupuje do mieška.

Výskyt šikmej ingvinálnej prietrže je teda dôsledkom zmien v zadnej stene inguinálneho kanála, predovšetkým rozšírenia hlbokého (vnútorného) inguinálneho otvoru, ktorým je v tomto prípade herniálny portál. Vota; 3) priama hernia inguinal-scrotal (hernia inguinalis directa scrotalis), pri ktorej herniálny výstupok opúšťa inguinálny kanál cez anulus inguinalis superficialis, klesajúci nadol do koreňa mieška, ale je umiestnený mimo spermatickej šnúry. Priame tříslové prietrže tvoria 5 až 10% z celkového počtu slabinových prietrží, vyskytujúcich sa hlavne u mužov s hyperstenickým typom tela..

Priama trieslová prietrž (hernia inguinalis interna s. Directa). Priamy trieslovina sa nazýva prietrž, ktorá vyčnieva z peritonea v oblasti fovea inguinalis medialis a preniká do trieslovinového kanálika mimo spermatickej šnúry cez trieslovinový priestor. Táto prietrž sa vždy získa. 1) začatie priamej, ingvinálnej prietrže (hernia inguinalis directa incipiens), keď existuje mierny výčnelok zadnej steny trieslového kanálika; 2) priama alebo intersticiálna hnačka (hernia inguinalis directa), pri ktorej výčnelok dosahuje významnú veľkosť umiestnenú hlavne v ingvinálnom kanáli, za aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Ak existuje podozrenie na kĺzavú prietrž, odporúča sa použiť ďalšie výskumné metódy: irrigoskopia, cystografia, cystoskopia, bimanálne gynekologické vyšetrenie. Ak sa objavila myšlienka postihnutia močovodu alebo obličiek, je potrebné vykonať infúznu urografiu. V prítomnosti nádoru podobnej formy v oblasti trieslovín by sa mala najskôr vylúčiť lymfadenitída a boľavé abscesy. Na rozdiel od trieslovej prietrže sa zápalový nádor nemení vo veľkosti, je nenapraviteľný. Inguinálny kanál sa nezvýši, nie je príznakom kašľa. Často sa prejavuje začervenanie kože, zvýšenie telesnej teploty, prehmatanie nádoru. Pri tuberkulóze chrbtice sa pozorujú črevné abscesy.

Toto ochorenie sa vyznačuje dysfunkciou chrbtice a špecifickými rádiologickými zmenami na stavcoch. Neredukovateľnosť nádoru a neprítomnosť expanzie vonkajšieho otvorenia trieslového kanálika, ako aj prítomnosť výkyvov, odstraňujú prietrž.

U obéznych žien s prehnutým žalúdkom niekedy vznikajú ťažkosti pri diferenciácii ingvinálnej a femorálnej hernie. V tomto prípade je dôležité, presne so zameraním na výčnelky kostí a vyšetrením pacienta v horizontálnej polohe, presne určiť priemet trieslového väziva..

Diferenciálna diagnostika šikmých a priamych trieslových kýly

Typ trieslovej prietrže
šikmýrovno
Zanecháva brušnú dutinu smerom von z plica umbilicalis laterateralis (s. Plica epigastrica). Opakovaním priebehu slabinového kanálaVychádzajúc z brušnej dutiny zvnútra z plica umbilicalis lis Prechádza vpred smerom do ingvinálneho priestoru a vyčnieva z priečnej fascie pred seba.
Stáva sa to vrodené. To je častejšie v detstve a strednom veku. Spermatická šnúra sa nachádza smerom dovnútra od herniálneho vaku. Hernálny výstupok podlhovastého tvaruVrodená sa nestane. Bežnejšie v starobe. Spermatická šnúra sa nachádza smerom von od herniálneho vaku. Hernálny výčnelok okrúhleho alebo oválneho tvaru sa určuje v strednej časti pupartického väzu (na okraji lona).
Častejšie jednostranneČastejšie, najmä u starších pacientov, bilaterálna
Častejšie zostupuje do mieškaMimoriadne zriedka zostúpi do mieška
Kašeľ v počiatočnom štádiu tvorby prietrže je pociťovaný zo strany, zo strany kanála po hlboké otvorenie trieslovinového kanála.Kašeľ sa pociťuje priamo proti vonkajšiemu otvoreniu inguinálneho kanála
Zvlnenie sa určuje smerom dovnútra od prsta vloženého do trieslovinyZvlnenie sa určuje smerom von z prstu vloženého do trieslovinového kanálika

Ak je herniálny výčnelok vyšší ako táto projekcia, potom je ingvinická prietrž, ak je femorálna, nižšia.

Rozdiel medzi šikmým prierezom třísloviny z kvapiek semenníka je, že hydrocystický nádor má okrúhly alebo oválny tvar, jasné hranice a hustú elastickú konzistenciu. Pri perkusii sa v prípade kvapkavého zvuku určí nudný zvuk, zatiaľ čo pri prietrži je častejšia tympanitída. Pri kvapkách je príznak transilluminácie pozitívny. Pacient je postavený proti svetelnému zdroju - elektrickej lampe a odhaľuje prenos stetoskopom (diafaloskopiou), ktorý je pripojený k šourku. Edémová tekutina je priehľadná a prepúšťa svetlo, zatiaľ čo črevné slučky a omentum nedovoľujú prepúšťať svetelné lúče. Musíte si však pamätať na možnú kombináciu kvapiek semenníkov alebo spermatickej šnúry a prietrže. Získanú šikmú prietrž je možné rozlíšiť iba od vrodenej prietrže pred chirurgickým zákrokom, čo však nemá príliš praktický význam..

Prečítajte Si O Druhy Kýl

Neustály vývoj technológie v medicíne ovplyvňuje aj chirurgický zásah herniovaných diskov. Hlavnými rozvojovými prioritami sú minimálne invazívny a rýchly návrat pacienta do aktívneho života.
Nebezpečenstvo deformácie spondylózy chrbtice spočíva v jej dlhom asymptomatickom priebehu. Je často zistená náhodou pri rádiografickej diagnostike iných chorôb.
Podľa lekárskych štatistík sa pooperačná brušná hernia vyvíja v 5 až 10% prípadov po chirurgických zákrokoch a môže sa objaviť bezprostredne po chirurgickom zákroku a pomerne dlho..