loader

Divertikulum kadidelnice je

Divertikulum hltanu a pažeráka sa nachádza na hranici pažeráka a hltanu v killianskom trojuholníku - priestore medzi dolným hltanovým kompresorom a svalu cricoid-hltanu, a prvýkrát ho opísal v roku 1877 F. Zenker, ktorého meno bolo neskôr pomenované. V opísanom trojuholníku je stena predstavovaná mierne výraznými priečnymi svalovými vláknami, čo je faktor predisponujúci k vytvoreniu pulzného výčnelku v tejto zóne s následným vytvorením divertikla. Priečny lúč m. cricopharyngeus, ktorý pôsobí ako zvierač, predstavuje prvé - najužšie zúženie pažeráka z krytoko-faryngu. Anatomická slabosť zadnej steny hltanu v oblasti samotného Killianovho trojuholníka nemôže vysvetliť vznik Zenkerovho divertikula. Predispozičné faktory sú: zvýšený tlak v hypofaryngeálnom priestore, zníženie počtu buniek Auerbach plexus, potreba vykonávať časté po sebe idúce pohyby prehĺtania, aby sa účinne vyčistila dutina ústna, diskoordinácia orálnej a hltanovej fázy prehĺtania u starších a senilných pacientov [1].

Divertikulum Zenker sa vyvíja hlavne v starobe a je to zvyčajne zriedkavé ochorenie, jeho výskyt predstavuje 1,5–5% všetkých divertikúl pažeráka. V našej krajine je výskyt choroby tri prípady na 100 000 ľudí. Muži sú chorí 2-3 krát častejšie ako ženy [2].

V súčasnej dobe sa chirurgická metóda používa najmä pri liečbe Zenkerovho divertikla v Ruskej federácii, ale s rozvojom endoskopie sa zavádza minimálne invazívna metóda, endoskopická divertikulárna fagostómia. Otvorená operácia poskytuje možnosť priamej manipulácie s vakom, základne divertikla a úplnej realizácie myotómie m. cricopharyngeus [1]. Pri otvorenej operácii sa môže vyskytnúť zúženie vonkajšej slinnej fistuly, zúženie v oblasti prechodu hltanu a pažeráka, a čo je najdôležitejšie, jazva na pokožke krku naľavo zostáva vždy [1]. Cieľom transorálnej liečby je vytvorenie spoločnej dutiny medzi pažerákom a divertiklom, aby sa zabránilo hromadeniu potravy v divertikle. Je potrebné poznamenať, že predná stena medzi týmito dvoma štruktúrami pozostáva z steny divertikula, m. cricopharyngeus a múr pažeráka. Priesečník tohto septa automaticky poskytuje jeho myotómiu [3]. Použitie flexibilnej endoskopie vyvoláva mnoho diskutovaných otázok týkajúcich sa technickej realizácie operácie a údajov o jej použití. Z technického hľadiska sa diskutuje o taktike liečby veľkých divertikúl medzi úplnou divertikulostómiou a fázovou liečbou, o potrebe endoskopických klipov na zošívanie sliznice medzi dutinou divertikula a pažerákom [4-6]. Podľa literatúry je recidíva ochorenia po vykonaní endoskopickej divertikulo-ezofagostómie 25% [7-9]. Perforácia a krvácanie počas endoskopickej liečby boli hlásené v 27, resp. 10% prípadov [10]..

Otvorená chirurgická aj endoskopická transorálna liečba divertikla Zenker poskytuje zníženie symptomatológie u 94 - 100% pacientov [11; 12].

Otázka základného výberu spôsobu liečby divertikla Zenker - chirurgického alebo endoskopického, čo si vyžaduje diskusiu a vyhodnotenie dlhodobých výsledkov liečby týchto dvoch metód na základe kvality života pacientov, zostáva diskutabilné..

Materiály a metódy. Naša štúdia mala prospektívny charakter a bola vykonaná v rokoch 2003 až 2017, kedy bolo diagnostikovaných 170 pacientov s diagnózou divertikla Zenker. Pre štatistickú analýzu bola použitá neparametrická metóda - kritérium zhody (χ 2) a parametrická metóda - Pearsonov korelačný koeficient (rxy), na posúdenie sily korelácie sme použili tabuľku Cheddock. Rozdiely v ukazovateľoch sa považovali za štatisticky významné pri p2 = 16,8, p2 = 17,8, p2 = 16,6, p2 = 16,8, p2 = 15,3, p

Divertikulum kadidelnice je

a) Terminológia:
1. Synonymá:
• Divertikulum hltanu a pažeráka, zadný hypofaryngeálny divertikulum, zadný laryngeálny divoký hltan
2. Definícia:
• Výčnelok sliznice v oblasti Killianovho trojuholníka, čo je „slabá“ oblasť umiestnená medzi priečnymi vláknami cricoid-pharyngálneho svalu a šikmými vláknami dolného hrtanového zúženia.

1. Všeobecná charakteristika:
• Najlepšie diagnostické kritériá:
o Vizualizácia cirkulárneho výčnelku zadnej steny krčka segmentu pažeráka naplneného suspenziou bária
• Lokalizácia:
o priechod hltanu a pažeráka:
- Medzi svalovými vláknami v oblasti Killianovho trojuholníka
- V stredovej línii od zadnej steny v oblasti prechodu hltanu a pažeráka bezprostredne nad svalom cricoid-hltanu na úrovni 5 až 6 krčných stavcov:
Killianov trojuholník je ohraničený vláknami spodného hltanu hltana a sfriikálneho faryngálneho zvierača
- 1/3 pacientov má „slabú“ oblasť hltanu
• Veľkosť:
o Priemerný divertikulum je 2,5 cm. o Veľkosť výstupku steny sa môže meniť od 0,5 do 8 cm
• Vzhľad:
o vypuklé vydutie zo zadnej strany dolného hltanu, ktorého brány sa otvárajú nad svalom krčka hltana
• Zenkerove divertikulum nie je pravda:
o V stene divertikula nie sú žiadne svaly, je prítomná iba sliznica a submukóza
• Takmer všetci pacienti majú sprievodné narušenie pohyblivosti pažeráka, často v kombinácii s HPOD a GERD.
• Ak röntgenová štúdia so suspenziou bária stanoví aspoň minimálnu nepravidelnosť v obryse divertikla Zenker, je to dostatočný dôvod na podozrenie na zápalový alebo neoplastický proces.

(Vľavo) Rádiograf získaný počas fluoroskopie určuje typický Zenkerov divertikulum vo forme „slepého“ výčnelku steny v oblasti prechodu hltanu do pažeráka (približne na úrovni 5-6 krčných stavcov). Pažerák je posunutý do strany, jeho lúmen je stlačený vyplneným divertiklom.
(Vpravo) Na röntgenovom snímke získanom o niečo neskôr sa zistí, že divertikulum zostáva naplnené kontrastom a po prechode báriovou suspenziou je lúmen pažeráka z vonkajšej strany stále stlačený vyplneným divertiklom..

2. Röntgenové údaje:
• Rentgén hrude:
o Môže byť určená hladinou „kvapalného plynu“ v projekcii nadštandardného mediánu
• X-ray so suspenziou bária:
o V čelnom pohľade:
- Výstupok vrecka, naplnený kontrastom, umiestnený pod úrovňou hrtanu
- Veľké divertikuly môžu zostúpiť do základných častí mediastina
o bočná alebo šikmá projekcia:
- Vypchaté vrece v tvare vrecka, naplnené suspenziou bária, za krčným segmentom pažeráka
- „Brána“ divertikla je umiestnená na boku zadnej steny dolného hltanu nad svalom cricoid-hltanu
- Vyskytuje sa vydutie alebo zhrubnutie svalu kravského hltanu
- V dôsledku vonkajšieho tlaku dochádza k zúženiu lúmenu proximálneho pažeráka:
Zúženie sa opakuje, objavuje sa po priechode kontrastnej látky pažerákom
- Môže byť pozorovaná regurgitácia nosohltanu.
o Počas prehltnutia suspenzie bária:
- Zenkerov divertikulum vyzerá ako výčnelok zadnej steny dolných častí hltanu, ktorý sa nachádza nad svalom cricoid-hltanu a ktorý sa vydúva smerom dopredu v oblasti spojenia hltanu a pažeráka.
o V pokoji:
- Divertikulum naplnené kontrastom je pod úrovňou svalu cricoid-hltanu a za krčkovým segmentom pažeráka.
- Veľké divertikly sa môžu posúvať doľava alebo stláčať pažerák v cervikálnom segmente
o Po prehltnutí kontrastu:
- Prechod suspenzie bária v opačnom smere od divertikla do dolných častí hltanu
o Divertikulum Zenkera musí byť odlíšené od pseudoherertiku:
- Zenkerov pseudo-divertikulum: kontrast, ktorý neprešiel do pažeráka počas peristaltickej vlny a zostal v hltanovej dutine v dôsledku vydutia svalu cricoid-hltanu alebo predčasného uzavretia horného zvierača pažeráka.
- Nezasahuje dozadu za obrys krčka segmentu pažeráka
- Po prechode peristaltickou vlnou pri zadržaní dychu kontrast vstupuje do pažeráka a Zenkerov pseudo-divertikulum zmizne

3. Pokyny na vizualizáciu:
• Röntgen hltanu a pažeráka s röntgenom
• Použitie priamych, priečnych a šikmých projekcií
• Štúdium laterálnej projekcie počas zadržiavania dychu:
o Aby sa vylúčil pseudodivercul Zenker

(Vľavo) Počas röntgenového snímania hrudníka, ktoré vykonáva staršia žena po pokuse o vloženie sondy na enterálnu výživu, sa v projekcii mediastina stanoví stočený tieň.
(Vpravo) Na röntgenovom snímaní po prehltnutí suspenzie bária sa u toho istého pacienta vizualizuje veľké divertikulum, ktoré zachádza ďaleko.

c) Diferenciálna diagnóza divertikla Zenkera:

1. Killian-Jamison divertikulum:
• Prechodné alebo periodické vydutie anterolaterálnej steny krčka segmentu pažeráka v Killian-Jamisonovom trojuholníku (bočné divertikulum krčka segmentu pažeráka)
• Morfológia:
o Divertikulum má podlhovastý alebo zaoblený tvar, hladký a rovný povrch
• Lokalizácia:
o V anterolaterálnej stene krčka segmentu pažeráka (v „slabej“ zóne trojuholníkového tvaru):
- Priamo pod svalom cricoid-hltanu
• Priemer herniálneho výčnelku je 3-20 mm
• Menej bežné ako divertikulum Zenkeru, menšie
• Menej často spôsobuje rozvoj príznakov
• Menej často komplikované aspiráciou obsahu divertikula, ktoré nie je tak často kombinované s gastroezofágovým refluxom v porovnaní s divertiklom Zenker.
• X-ray so suspenziou bária:
o V priamej projekcii:
- Vyzerá to ako plytký výčnelok steny so širokou základňou
- Nachádza sa v bočnej stene horného pažeráka
- Pri prehltnutí suspenzie bária sa naplní neskoro; po prehltnutí sa vyprázdni na dlhú dobu
o V bočnom pohľade:
- Vizualizuje sa výstupok steny naplnený suspenziou síranu bárnatého v tvare vaku.
- Krk divertikla Killian-Jamison sa otvára pod úrovňou svalu cricoid-pharyngeal
- Krk divertikla Zenkera sa otvára zo zadnej steny v oblasti prechodu hltanu a pažeráka nad svalom cricoidu a hltanu na úrovni 5 až 6 krčných stavcov; divertikulum je umiestnené za cervikálnym segmentom pažeráka

2. Membrány pažeráka:
• Membrána vyzerá ako röntgenový negatívny „krúžok“ v proximálnom cervikálnom segmente pažeráka v blízkosti svalu cricoid-hltanu.
• Radiačné značky:
o Defekt výplne so šírkou 1 - 2 mm, s prevládajúcimi pozdĺžnymi rozmermi, od prednej steny krčka segmentu pažeráka.
o Mierne, stredné alebo výrazné zúženie lúmenu pažeráka

3. Epidermolýza a pemfigoid:
• Zúženie na pozadí expanzie proximálnych častí krčka segmentu pažeráka
• Membrány v cervikálnom segmente pažeráka v blízkosti svalu cricoid-hltanu alebo pod ním.
• Stresy alebo membrány proximálneho pažeráka u detí alebo dospievajúcich v kombinácii s anamnézou naznačujú správnu diagnózu.

(Vľavo) Veľké divertikulum sa vizualizuje v laterálnej projekcii na toho istého pacienta u toho istého pacienta, ktorá sa nachádza v oblasti prechodu hltana do žalúdka, ktorý pohybuje pažerákom a priedušnicou dopredu..
(Vpravo) Röntgenové žiarenie urobené pri röntgenovom vyšetrení staršieho muža, ktorý sa sťažuje na bolesť po tom, čo sa pokúsil vložiť sondu na enterálnu výživu, určuje hromadenie kontrastného plynu a vody rozpustného za tieňom pažeráka a pri premietaní mediastina. Prúžok kontrastného média je rovnobežný so stenou proximálneho pažeráka. U pacienta došlo k perforácii divertikula Zenkera.

1. Všeobecná charakteristika:
• Etiológia:
o dysfunkcia cricoid-faryngálneho svalu (achalázia, kŕč, predčasné uzavretie zvierača), zvýšený intraluminálny tlak
o Spazmus, diskoordinácia, narušená relaxácia horného zvierača pažeráka (achalázia)
o Ďalšie faktory prispievajúce k rozvoju divertikla Zenkera:
- Gastroezofageálny reflux
- Spätná ezofagitída
- gPod
- Ezofageálny spazmus, achalázia
• sprievodné patologické zmeny:
o Gastroezofageálny reflux
o Spätná ezofagitída, GPOD
• Zenkerove divertikulum nie je pravda:
asi T.K. jeho stena pozostáva iba zo sliznice a submukózy
o žiadne svalové tkanivo

2. Makroskopické chirurgické vlastnosti:
• vyčnievanie zadnej steny dolných častí hltanu so širokým alebo úzkym krkom

3. Mikroskopia:
• Sliznica a submukóza hrtanu
• Nedostatok svalového tkaniva

d) Klinické znaky:

1. Prejavy divertikla Zencker:
• Najčastejšie príznaky / symptómy:
o Dysfágia, narušený prechod obsahu do horného pažeráka
o Regurgitácia, ašpirácia potravín, ktoré spadajú do divertikla
o Zlý dych, pocit nedostatku vzduchu, zachrípnutie, prítomnosť objemovej tvorby v krku
o Niektorí pacienti majú asymptomatický priebeh.

2. Demografické údaje:
• Vek:
o Častejšie u starších ľudí
o V 50% prípadov sa divertikulum Zenker zistí o 70 až 80 rokov
• Rod:
o Častejšie u mužov
• Epidemiológia:
o Prevalencia: zistená u 1% pacientov s dysfágiou
o Vo všeobecnosti prevláda počet obyvateľov dva prípady na 100 000 ľudí.

3. Priebeh a predpoveď:
• Komplikácie:
o aspiračná pneumónia (v 30% prípadov)
o Bronchitída, výskyt bronchiektázie, vznik pľúcneho abscesu
o Divertikulitída, ulcerácia steny divertikula, tvorba fistuózneho prechodu
o Existuje riziko perforácie steny divertikula počas endoskopického postupu alebo vloženia nazogastrickej trubice.
o Riziko rakoviny (v 0,3% prípadov)
• sprievodné patologické zmeny:
o Barrettov pažerák v 15 - 20% prípadov
• Prognóza:
o Po chirurgickom zákroku zvyčajne priaznivé
o Nepriaznivé pre vývoj zhubného nádoru

4. Liečba Zenkerovho divertikla:
• Ak je divertikulum malé a nevyvoláva rozvoj príznakov, liečba sa nevyžaduje
• Pri veľkých divertikloch, ktoré spôsobujú (alebo nedávajú) príznaky:
o Otvorená divertikulotomia alebo endoskopická liečba, v niektorých prípadoch v kombinácii s mykofómiou krčka ústnej hltany.
• Liečba základného ochorenia, ktoré vedie k zníženej motilite pažeráka

e) Diagnostická poznámka:
1. Je potrebné poznamenať:
• Diferenciálna diagnóza s Killian-Jamisonovým divertiklom
2. Tipy na interpretáciu obrázkov:
• Po chirurgickom zákroku Zenkerovho divertikula sa môže zistiť zvyškový výčnelok steny

g) Zoznam použitej literatúry:
1. Prisman E a kol.: Zenker diverticulum. Otolaryngol Clin North Am. 46 (6): 1101-11,2013
2. Fama AF a kol.: Harmonický skalpel v liečbe Zenkerovho divertikla. laryngoskop 119 (7): 1265 - 9, 2009
3. Grant PD a kol.: Faryngálna dysfágia: čo potrebuje rádiológ vedieť. Curr Probl Diagn Radiol. 38 (1): 17-32, 2009
4. Hillel AT a kol.: Vývoj endoskopickej chirurgickej terapie pre Zenkerove divertikulum. laryngoskop 119 (1): 39-44, 2009
5. Osammor JY: Vyrezanie Zenkerovho divertikla: nový chirurgický prístup. Clin Otolaryngol. 34 (1): 85-6, 2009
6. Skrobic OM et al: Súčasné pojmy v anatómii a pôvod divertikúl hltanu. Acta Chir lugosl. 56 (1): 17-24, 2009
7. Syamal IVIN a kol.: Operatívna adaptácia na endoskopickú identifikáciu Zenkerovho divertikla. laryngoskop 1 19 (5): 861-3, 2009
8. Sakai P: Endoskopické ošetrenie Zenkerovho divertikla. Gastrointestinálny endosc. 65 (7) 4054-5, 2007
9. Ibrahim IM: Zenkerov divertikulum. Arch Surg. 138 (1): 111, 2003
10. Postma GN: RE: endoskopická divertikulómia Zenkerovho divertikula: manažment a komplikácie (Dysphagia 17: 34-39). Dysfágie. 18 (3): 227; autorova odpoveď 227-8, 2003
11. Rubesin SE a kol.: Killian-Jamieson diverticula: radiografické nálezy u 16 pacientov. AJR Am J Roentgenol. 177 (0: 85 - 9, 2001)
12. Sydow BD et al: Rádiografické nálezy a komplikácie po chirurgickej alebo endoskopickej oprave Zenkerovho divertikla u 16 pacientov. AJR Am J Roentgenol. 177 (5) 4067-71, 2001

Redaktor: Iskander Milewski. Dátum uverejnenia: 30.1.2020

CENTRÁLNY ROZVOJ: MODERNÉ PRÍSTUPY K CHIRURGICKEJ LIEČBE Text vedeckého článku v odbore „Klinická medicína“

Abstraktom vedeckého článku o klinickom lekárstve je autorom vedeckého diela Ivanov Jurij Viktorovič, Sazonov Dmitrij Valerievič, Panchenkov Dmitrij Nikolaevič, Shablovsky Oleg Radomirovich, Istomin Nikolai Petrovich

Štúdia sa zameriava na znaky chirurgickej liečby divertiklov Zenker. Na uľahčenie a bezpečnú izoláciu divertikula sa navrhuje použiť intraoperačnú video endoskopickú transillumináciu. Použitie tohto spôsobu významne zvyšuje bezpečnosť operácie, znižuje jej trvanie a vedie k lepšiemu kozmetickému účinku. Aby sa predišlo opakovanému výskytu choroby, divertikulektómia by mala byť doplnená kricofaringálnou myotómiou..

Podobné témy vedeckej práce v klinickej medicíne, autor vedeckej práce je Ivanov Jurij Viktorovič, Sazonov Dmitrij Valerievič, Panchenkov Dmitrij Nikolaevič, Shablovsky Oleg Radomirovich, Istomin Nikolai Petrovich

ZENKEROV DIVERTICULUM: MODERNÉ PRÍSTUPY K CHIRURGICKEJ LIEČBE

Štúdia je venovaná zvláštnostiam chirurgickej liečby divertikla Zenker. Z dôvodu pohodlia a bezpečnosti navrhujeme použitie intraoperačnej video endoskopickej transilluminácie divertikla. Metóda významne zvyšuje bezpečnosť prevádzky, skracuje jej trvanie a vedie k lepšiemu kozmetickému účinku. Aby sa predišlo relapsom, divertikulektómia by mala byť doplnená krifaryngeálnou myotómiou.

Text vedeckej práce na tému „DENERTICULE CENTRA: MODERNÉ PRÍSTUPY K CHIRURGICKEJ LIEČBE“

CENTRÁLNY ROZVOJ: MODERNÉ PRÍSTUPY K CHIRURGICKEJ LIEČBE

Ivanov Yu.V. 1'3, Sazonov D.V.1, Panchenkov D.N.2, Shablovsky O.R.1'2, Istomin N.P.3

1 Federálne vedecké a klinické centrum FSBI pre špecializované typy lekárskej starostlivosti a zdravotníckych technológií, FMBA Ruska, Moskva

2 GBOU VPO “Názov Moskovskej štátnej lekárskej a zubnej univerzity Ad interim Evdokimova "Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Moskva 3FGBOU DPO" Inštitút pre ďalšie štúdiá "FMBA Ruska, Moskva

Štúdia sa zameriava na znaky chirurgickej liečby divertiklov Zenker. Na uľahčenie a bezpečnú izoláciu divertikula sa navrhuje použiť intraoperačnú video endoskopickú transillumináciu. Použitie tohto spôsobu významne zvyšuje bezpečnosť operácie, znižuje jej trvanie a vedie k lepšiemu kozmetickému účinku. Aby sa predišlo opakovanému výskytu choroby, divertikulektómia by mala byť doplnená kricofaringálnou myotómiou..

Kľúčové slová: Zenker divertikulum, pažerák, metóda endoskopickej transilluminácie.

ZENKEROVÉ DIVERTICULUM: MODERNÉ PRÍSTUPY K CHIRURGICKEJ LIEČBE

Ivanov Yu.V., Sazonov D.V., Panchenkov D.N., Shablovsky O.R., Istomin N.P.

Štúdia je venovaná zvláštnostiam chirurgickej liečby divertikla Zenker. Z dôvodu pohodlia a bezpečnosti navrhujeme použitie intraoperačnej video endoskopickej transilluminácie divertikla. Metóda významne zvyšuje bezpečnosť prevádzky, skracuje jej trvanie a vedie k lepšiemu kozmetickému účinku. Aby sa predišlo relapsom, divertikulektómia by mala byť doplnená krifaryngeálnou myotómiou.

Kľúčové slová: Zenker divertikulum, pažerák, metóda video endoskopickej transilluminácie.

Divertikulum hltanu a pažeráka sa nazýva posvätný výstupok steny steny hltanu na konci pažeráka, ktorý vedie k akumulácii potravy v ňom a zápalu, aspirácii kúskov potravy a zápalu pľúc. Ochorenie bolo prvýkrát opísané v rokoch 1877-78. F. A. Zenker začal niesť svoje meno (divertikulum Zenker, divertikulum hypofaryngu) [1].

Takmer vždy, divertikly hltanu a pažeráka vychádzajú z ľavého okraja zadnej steny hltanu na úrovni kricoidnej chrupavky priedušnice, kde je oblasť medzi zúženými končatinami, ktorá nie je pokrytá svaly (trojuholník)

Lanier-Hackermann). Menej často pochádzajú z lymerského trojuholníka, ktorý je ohraničený svrchu kĺbov a hltanu a zdola a zo strán zväzkami pozdĺžnych svalov pažeráka [2]. Tieto anatomické formácie sú miestom s najmenším odporom, kde sa dolná časť hltanu stlačí medzi chrbticu a hrtan (obr. 1). Zenker divertikula sa vyvíja najmä v starobe a vo všeobecnosti ide o zriedkavé ochorenie, ktoré tvorí 1,5 - 5% všetkých divertikúl pažeráka [3]..

U väčšiny lekárov sa zdá, že patogenéza tohto ochorenia je výsledkom

Obr. 1. Anatomický a topografický diagram miesta výstupu z divertikla Zenkera.

diskoordinácia medzi prehĺtajúcou kontrakciou priečne pruhovaných svalov hltanu a súčasnou relaxáciou zvierača hltanu a pažeráka. Z hľadiska mechanizmu ich formácie sú divertikly Zenkeru spojené s pulznými, pravými divertikulami. Potravinová hrudka, ktorá prechádza touto prekážkou, vyvíja tlak na bočné steny hltanu, a najmä na oblasť trojuholníka Lanier-Hackermann, ktorý sa nakoniec vyhýba [1, 2]..

Divertikula sa zvyčajne tvorí na pozadí iných patológií hltanu a pažeráka: zápalové procesy tráviaceho ústrojenstva, degeneratívne zmeny v štruktúre pažeráka, vrodené malformácie pažeráka, trauma na orgán, atď.,

Klinická frekvencia pažeráka-hltanu!

Najčastejšie sa vyskytujú: jazvy, kŕče, cudzie telieska, nádory hltanu a pažeráka, zväčšenie štítnej žľazy. Divertikulum Zenkeru môže mať vážne následky, ak sa nerozpozná a naďalej sa vyvíja. Akákoľvek endoskopická manipulácia alebo postupy pomocou sondy môžu spôsobiť perforáciu útvaru s následnými komplikáciami, ako je napríklad mediastinitída. Podľa niektorých autorov sú možné nasledujúce komplikácie divertikla Zenker: poruchy prehĺtania (98%), regurgitácia jedla a aspirácia, zápal divertikulárneho vaku (až 77%), malignancia divertikula (do 7%), v zriedkavých prípadoch (nemôžete aby ste našli, čo potrebujete? Vyskúšajte službu výberu literatúry.

Silná salivácia 27 (69,2%)

Bolesť pri prehĺtaní 32 (82,1%)

Regurgitácia, regurgitácia jedla podaného deň pred 23 (59,0%)

Pocity udusenia 28 (71,8%)

Porušenie zákona o prehĺtaní 11 (28,2%)

Opuch na prednej časti krku 14 (35,9%)

Obr. 2. Röntgen pažeráka s kontrastným divertiklom bária Zenker.

klinické príznaky, laboratórne testy, zahŕňali polypozičnú rádiologickú kontrastnú štúdiu pažeráka s báriom (obr. 2) a vyšetrenie pažeráka (obr. 3). To vo všetkých prípadoch umožnilo presne určiť lokalizáciu, veľkosť a tvar divertikla (šírka krku, hĺbka), stav jeho sliznice.

Všetci pacienti boli v závislosti od chirurgickej metódy liečby rozdelení do 2 skupín. Hlavnú skupinu, kde sa pri chirurgickej liečbe faryngálnej a ezofageálnej divertikly použila metóda intraoperačnej video endoskopickej transilluminácie, bolo 19 pacientov. Porovnávaciu skupinu tvorilo 20 pacientov, ktorí podstúpili štandardnú divertikulektómiu.

Technika klasickej divertiklektómie. Divertikulum hltanu a pažeráka je izolované od ľavého cervikálneho prístupu. Pacient je na operačnom stole v horizontálnej polohe na chrbte, s hlavou vyhodenou dozadu pod uhlom 25 - 30 stupňov a otočenou doprava. Pred chirurgickým zákrokom sa do pažeráka musí nevyhnutne vložiť hrubá žalúdočná trubica, čo veľmi uľahčuje izoláciu a mobilizáciu divertikla. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Pri projekcii predného okraja ľavého sternocleidomastoidného svalu sa uskutoční narezanie kože a podkožného tkaniva dlhé 7 cm. Fascia je rozrezaná akútnym spôsobom, mobilizuje sa ľavý lalok štítnej žľazy, ktorý je stredne stiahnutý a neurovaskulárny zväzok - laterálne. Rozdeľovanie vlákien a zaostrovanie na dlani-

Obr. 3. Video ezofagoskopia. Vpravo je vstup do pažeráka, vľavo je ústa divertikla Zenkera.

Obr. 4. Priesečník krku divertikla Zenker pomocou zošívačky U0-40.

sonda pernatá v pažeráku v oblasti ľavej zadnej zadnej bočnej steny pažeráka nájdeme divertikulárny vak. Je potrebné poznamenať, že človek by mal jasne vidieť miesto výstupu z divadla Tsenkerovsky. Divertikulum je izolované na krku a základňa je prešitá endoskopickým zošívačom Ep ^ 01a-30 (Švajčiarsko) alebo U0-40 (Rusko) (obrázok 4). Po odrezaní divertikla, aby sa zabránilo recidíve, sa urobí zárez v pozdĺžnom smere dolného hltanu hltanu pozdĺž zadnej steny od spodku hrdla divertikula. Dĺžka extramukóznej ezofagomyotómie je niekoľko centimetrov, pričom je potrebné zabezpečiť, aby sa prekrížili všetky vlákna cricopharyngeus.

(cricopharyngeal myotomy). Na pažerák sa inštaluje drenáž s priemerom 0,5 cm na 1 deň do oblasti stehovej chirurgickej nite.V konečnej fáze operácie sa na svaly a fasciu, intradermálnu kozmetickú chirurgickú niť, aplikujú nodulárne absorbovateľné stehy. Droga je odoslaná na histopatologické vyšetrenie.

Technika minimálnej invazívnej diverti-kolektómie pomocou metódy intraoperačnej video endoskopickej transilluminácie. Hlavné rozlišovacie znaky tejto techniky v porovnaní s klasickou divertikulektómiou sú nasledujúce body. Detekcia, izolácia a odstránenie Zenkerovho divertikla sa uskutočňovalo pod intraoperačnou video endoskopickou kontrolou, čo umožnilo získať vynikajúcu orientačnú hodnotu v okolitých tkanivách počas operácie pomocou osvetlenia (jav transilluminácie) a čo je najdôležitejšie, vyrezať divertikulum pod dvojitou vizuálnou kontrolou. Takáto dvojitá kontrola zase zaručuje úplnosť excízie divertikula a absenciu zúženia lúmenu pažeráka po zošití končatiny divertikula pomocou zošívačky (obr. 5). Intraoperačná transilluminácia cez stenu divertikla môže výrazne skrátiť čas operácie, vykonať ju prístupom iba 4 cm dlhými (obr. 6)..

V pooperačnom období bolo pacientom zakázané jesť jedlo 48 hodín. Od 3. dňa povolili čiastočný príjem malých tekutín v objeme, 5. deň - polotekuté jedlo s následným rozšírením stravy.

Výsledky štúdie. Výsledky štúdie ukázali, že vykonávanie divertikulektómie pomocou metódy video endoskopickej transilluminácie významne znižuje čas operácie. Takže v hlavnej skupine, v ktorej bola použitá táto technika, bola priemerná doba trvania operácie 47 ± 12 minút, zatiaľ čo v porovnávacej skupine (klasická divertiklektómia) - 68 ± 14 minút. Ďalším rozdielom je kozmetický vzhľad pooperačnej jazvy. U pacientov hlavnej skupiny bola takmer dvakrát kratšia ako u pacientov z porovnávacej skupiny. V porovnávacej skupine sa vyskytla 1 intraoperačná komplikácia - otvorenie lúmenu pažeráka izoláciou divertikla Zenker, ktoré bolo prišité prerušovanými stehmi v priečnom smere. U pacientov hlavnej skupiny neboli pozorované intraoperačné komplikácie. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby divertiklov hltanu a pažeráka boli sledované po dobu 1 až 3 rokov. Z 39 operovaných pacientov došlo k relapsu ochorenia iba u 1 (porovnávacej skupiny).

Diskusia. Klinický obraz divertikla Zenkera sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi v závislosti od veľkosti patologickej formácie, ako aj od výskytu komplikácií. Divertikulum Zenkeru nevýznamných veľkostí po dosť dlhú dobu sa nemusí objaviť vôbec. Niekedy sa vyskytnú pocity potenia, pálenia v hrdle, suchého kašľa, intenzívneho slinenia, miernej dysfágie a tiež nevoľnosti. V niektorých

Obr. 5. Video ezofagoskopia. Celkový pohľad na sliznicu pažeráka po záblesku a odstránení divertikla Zenkera.

Obr. 6. Intraoperačná fotografia. Mobilizácia divízie Zenker z mini prístupu pod kontrolou video ezofagoskopie a pomocou efektu transilluminácie.

prípady takýchto pacientov sú chybne liečené na choroby hltanu alebo hrtanu.

Následne so zvyšovaním objemu divertikla sa dysfágia výrazne zvyšuje a mení sa odtieň. Ak skôr mala porucha prehĺtania intermitentnú a krátkodobú povahu, potom so zväčšením veľkosti divertikla sa objavila dysfágia takmer pri každom jedle. Pocit oneskorenia v zhluku potravy je lokalizovaný samotným pacientom na úrovni chrupavky hrtanu alebo hornej časti hrudnej kosti..

So zväčšením veľkosti divertikula sa do potravín, ktoré sa užili deň predtým, pridáva regurgitácia a regurgitácia, ktorá následne narastá s frekvenciou a intenzitou. Vstup stagnujúceho divertikula do respiračného traktu predstavuje skutočnú hrozbu pre rozvoj ťažkej aspiračnej pneumónie. Niektorí pacienti môžu mať ťažkosti s dýchaním a chrapotom, čo sú príznaky kompresie priedušnice a opakovaného hrtanového nervu..

Všeobecné vyšetrenie týchto pacientov odhaľuje vydutie na prednej časti krku, najmä pri hádzaní hlavy dozadu, čo svojím vzhľadom môže napodobňovať struma. Vypuknutie podobné hmatu má mäkkú konzistenciu a klesá s tlakom.

Keď sa Tsenkerov divertikulum úplne formuje, jeho príznaky sa stanú živšími a obzvlášť akútnymi v čase naplnenia dutiny patologického vaku potravou. U týchto pacientov dochádza k porušeniu zákona o prehĺtaní, neustálemu pocitu nepohodlia, ťažkej dysfágii, častým javom regurgitácie, kašľu, pocitu udusenia. Zbytky jedla v puzdre divertikula spôsobujú akútny a potom chronický zápal slizníc obklopujúcich formáciu. Ako ochorenie postupuje, sliznica začína vredovať a zápalový proces sa šíri. Zápal niekedy presahuje divertikulum a ovplyvňuje hlbšie perioezofageálne tkanivá. Dôsledkom toho je tvorba jaziev a adhézií medzi pažerákom a okolitými tkanivami, ale pretože sa jazvy v priebehu času sťahujú, vnútorné orgány sa zdeformujú a v dolných častiach pažeráka sa vytvára nová trakčná divertikula..

Zvyčajne sa rozlišujú tieto štádiá vývoja divertikla hltanu a pažeráka [1]:

1) Výtok sliznice pažeráka za jeho hranice cez oslabené časti svalovej vrstvy orgánu.

2) Tvorba divertikulárneho vaku, ktorý sa nachádza medzi pažerákom a chrbticou.

3) Zväčšenie priemeru divertikulárneho vaku, v dôsledku čoho sa začína klesať do oblasti mediastínu (obr. 7)..

Obr. 7. Usporiadanie a vývoj divertikla Zencker v závislosti od štádia choroby.

Diagnóza divertikúl hltanu a pažeráka nie je náročná av prípadoch, keď existuje primeraný klinický obraz alebo podozrenie na túto chorobu, stačí vykonať röntgenové vyšetrenie pažeráka báriom. Hlavnú úlohu pri diagnostike divertikúl patrí k štúdii polypozičného rádiologického kontrastu, ktorá umožňuje presnú identifikáciu lokalizácie, veľkosti a tvaru divertikla, sprievodných chorôb pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Ezofagoskopické vyšetrenie vám umožňuje objasniť diagnózu a identifikovať možné komplikácie divertikla.

Pri malých divertikloch, ktoré nespôsobujú zápalové procesy a zhoršujú pacientov v pokročilom veku alebo v prítomnosti závažných sprievodných chorôb, môže byť opodstatnená observačná taktika. Zameriava sa predovšetkým na zníženie stupňa oneskorenia v hromadení potravín v dutine divertikula a na prevenciu stagnujúcej divertikulitídy. Pacientovi sa odporúča pokojné, odmerané jedlo v najvhodnejšej polohe pre neho. Strava by mala byť mechanicky, chemicky a tepelne šetrná a zároveň úplná a dostatočná

množstvo esenciálnych aminokyselín a vitamínov. Toto je obzvlášť dôležité, pretože niektorí pacienti sú vo svojej strave tak obmedzení a ochudobnení, že v prvom rade netrpia základným ochorením, ale prejavmi nedostatku vitamínu a podvýživy. Primárna profylaxia kongestívnej divertikulitídy sa tiež zabezpečuje pravidelným umývaním vyčnievajúcej dutiny antiseptickým roztokom (napríklad permanganistan draselný, furatsilín atď.)..

V modernej chirurgii je operácia voľby s divokým zvonkomerkom Zenker klasická simultánna divertiklektómia. Klinika Mayo vykonala viac ako 3390 divertikulektómov, pri ktorých úmrtnosť bola 3% a recidíva divertikulózy sa vyskytla v 2,9% prípadov [3]. Možnými komplikáciami pri tejto operácii sú poškodenie ľavého opakujúceho sa nervu, tkanivo ľavého laloku štítnej žľazy, cievny zväzok (vnútorná jugulárna žila a krčná tepna) a perforácia pažeráka. Z technických čŕt operácie je dôležitým bodom stanovenie úrovne priesečníka divertikla. Neodrezávajte divertikulárny vak blízko steny pažeráka, aby ste nezúžili jeho lúmen. Avšak, aby sa predišlo relapsom, nie je možné nechať nadmerný pahýľ.

Iné chirurgické metódy sú v súčasnosti iba historicky zaujímavé (operácie s opúšťaním divertikulárneho vaku: divertikulárna invaginácia, divertikulopexia, stoflerová ezofagodiverctylostómia).

Napríklad invazia divertikla bola navrhnutá už v roku 1896. Podstatou operácie je to, že divertikulum izolované z adhézií je invaginované do steny alebo lúmenu pažeráka a svalová pokrývka nad ním je zošitá. Inaginované divertikulum postupne atrofuje a zmenšuje sa. Táto operácia sa však odporúča iba pri malých divertikloch, ktorých stena pozostáva zo sliznice. Pri tejto technike nie je pažerák otvorený, v dôsledku čoho je bezpečnejší, ale menej radikálny.

Cieľom pohybu divertikulárneho vaku a divertiklopexie je vytvoriť lepšie podmienky na vyprázdnenie divertikla. Zvýraznený divertikulárny vak sa posúva smerom von a prišíva ku koži alebo sa prekrýva a pripevňuje k svalom hltanu a prišíva k periosteum hyoidnej kosti..

Ezofagodiverctylostómia zošívačky podľa techniky vykonávania (rýchly prístup, mobilizácia a pridelenie divertikla, uzavretie operačnej rany) sa zásadne nelíši od klasickej divertiklektómie. Jeho jediným znakom nie je orezanie divertikla s jeho následným odstránením, ale zavedenie širokej anastomózy medzi stenou pažeráka a stenou divertikulárneho vaku pomocou staplerovej mechanickej stehy, aby sa lepšie vyprázdnilo divertikulum. Táto operácia bola navrhnutá na vykonanie u starších a senilných pacientov s veľkými divertikulami a závažnou sprievodnou patológiou. Ak sú však zošívacia pažerácka ezofagodiverktylostómia a klasická divertiklektómia z hľadiska času vykonávania a ich invazivity totožné, je logické uprednostňovať divertiklektómiu ako radikálnejšiu operáciu. Okrem toho v niektorých prípadoch môže byť vykonanie stoflerovej ezofagodiverkterostómie nebezpečné kvôli riziku erupcie svoriek, napríklad so stenčenou alebo zapálenou divertiklovou stenou. Preto sú tieto operácie v podstate paliatívne a so súčasnou úrovňou rozvoja chirurgického výkonu ich len málo vykonáva.

Nie je veľa priaznivcov, ktorí našli minimálne invazívnu metódu liečby divertikúl Zen-kecker. Technika endoskopickej ezofagodi-verticulostómie spočíva v rozdelení septa medzi divertikulárny vak a pažerák. Cez ezofagoskop pod kontrolou, oči prechádzajú septom s dlhými nožnicami, na ktorých leží sliznica, to znamená vstup do divertikla. Potom sa v mieste krku divertikula vytvorí expanzia pažeráka. Indikáciami pre túto operáciu sú starší a senilný vek pacientov, závažná sprievodná patológia a malá veľkosť (Nenašli ste, čo potrebujete? Skúste službu výberu literatúry..

Divertikulum hltanu a pažeráka (divertikulum Zencker)

Divertikulum Zenker alebo divertikulum hltanu a pažeráka je jedným z najvzácnejších typov tejto patológie. To predstavuje asi 3-5% všetkých prípadov. Navonok sa podobá cirkevnému výčnelku tvorenému stenami gastrointestinálneho traktu. Vzdelanie môže mať rôznu veľkosť a tvar.

Divertikulum Zenkru má určitú lokalizáciu - hltanový koniec pažeráka. Spočiatku sa defekt v pažeráku vytvorí na jeho zadnej stene, potom dosiahne bočné steny.

Divertikulum hltanu a pažeráka sa získava podľa pôvodu, mechanizmom vývoja - častejšie pulzáciou, t.j. vyskytuje sa v najslabšom mieste pažeráka v dôsledku pôsobenia zvýšeného tlaku v jeho lúmene.

Hlavné príčiny vzniku choroby:

  1. malformácie embryonálneho obdobia;
  2. dedičná predispozícia;
  3. defekty svalového tkaniva;
  4. poškodenie sliznice pažeráka;
  5. poranenia miechy;
  6. vrodené choroby svalového tkaniva (hypotenzia);
  7. zápalové ochorenia hltanu a pažeráka;
  8. príznaky tkanivovej revolúcie (skleróza a kalcifikácia chrupavky).

Vývoj divertikla je veľmi pomalý. Veľkosti sa môžu veľmi líšiť: od čerešní po veľkosť hlavy novorodenca. Divertikulum Zenker má telo a krk, sú pokryté sliznicovým epitelom. Divertikulum môže obsahovať tekutinu vo svojej dutine, niekedy veľké objemy (do 1, 5 litrov).

Najčastejšie umiestnenie divertikla za a naľavo od pažeráka smerom k hornému prostrediu.

Intramurálna forma divertikla Zenkera je pomerne zriedkavá, keď preniká do intermusulárnych priestorov stien pažeráka.

Veľké divertikuly vyvíjajú tlak na okolité orgány a anatomické formácie. Nerastú spolu a nespôsobujú zápal v okolitých štruktúrach, kým sa nevyvinie peridivertikulitída alebo divertikulitída..

Klinické prejavy choroby

Zenker divertikulum sa vzťahuje na patológiu, ktorej klinika priamo závisí od veľkosti defektu. Malé divertikly sú niekedy náhodným nálezom pri fluoroskopickom a rádiografickom vyšetrení. Zvyčajne sa divertikulum do veľkosti 2 cm nijako neprejavuje. Takáto porucha sa považuje za funkčnú fázu alebo pred divertikulum..

Jediným prípadom jasnej divertikulárnej kliniky s jej malými rozmermi je intramurálne divertikulum.

Ochorenie je zvyčajne rozdelené do niekoľkých štádií podľa symptómov.

  1. Prvá etapa je charakterizovaná nešpecifickými symptómami. Je to bolesť hrdla, suchá sliznica v ústach alebo naopak silné slinenie. Počas prieskumu je možné zistiť, že na klinike je prítomný symptóm kakosmie - pocit pacienta je predovšetkým nepríjemným zápachom (zhnitý, zhnitý, sírovodík). Môžu sa objaviť príznaky dysfágie a zriedkavý kašeľ. Počas jedla sa tonus často zvyšuje a svalové napätie krčnej svalovej hmoty vzniká, vzrušenie alebo jesť je sprevádzané symptómom „knedľa“, keď sa hrudka pravdepodobne navaluje. grganie, kašeľ, zvyknutie na pitie po jedle a kloktaní. Lekár pri palpácii môže odhaliť Pottengerov príznak - napätie a bolesť pri pohmatu žuvacieho svalu..
  1. Druhou fázou je štádium divertikulitídy. V dutine divertikula stagnuje hlien, hromadí sa jedlo a vzduch. Celkový stav pacienta netrpí. Pri vyšetrení pacienta sa určí asymetria krku vďaka jednostrannému výčnelku. Je hebký na dotyk, pri pohmate zmizne a pri jedle sa zväčšuje. Perkusia v strede zahusťovania po príjme tekutín spôsobuje symptómy postriekania a pri bočnom tlaku sa objavuje rachotenie. Vyskúšanie divertikla je sprevádzané hlukom pripomínajúcim zvuk chrastiaceho gejzíru. Zväčšené divertikulum vytvára miernu kompresiu okolitých orgánov: príznak dysfágie a dysfónie, regurgitácia so zmenou polohy tela (zvyčajne noc so symptómom „mokrého vankúša“), dýchavičnosť, kašeľ, zlý dych.
  2. Tretie štádium je charakterizované dekompenzáciou choroby. Symptómy sú výraznejšie, celkový stav a pohoda pacienta sa výrazne zhoršujú. Do popredia sa dostáva výrazná emaciace.

Chronický zápalový proces v divertikulárnej dutine vedie k mnohým komplikáciám: abscesy, pneumónia, stagnácia venóznej krvi, asfyxia, perforácia stien pažeráka a pažeráka, mediastinitída a rozvoj zhubných novotvarov..

diagnostika

Hlavnou metódou diagnostiky divertikla Zenkera je röntgen, ktorý sa vykonáva v rôznych rovinách. Pomocou rádioaktívnych farmaceutických prípravkov je divertikulum zafarbené, čo umožňuje určiť jeho presné umiestnenie, veľkosť, tvar, dĺžku jeho krku, prítomnosť prebytkov po jeho dĺžke, ako aj stav okolitých orgánov a anatomických štruktúr. Ak sa v dutine divertikula zachová suspenzia bária, môžete uvažovať o rozvoji divertikulitídy..

Na obrázkoch je znázornená iná forma divertikla:

  1. divertikulum pripomínajúce palcát;
  2. v tvare ružového tŕňa;
  3. vo forme vrecka bez stláčania pažeráka;
  4. vo forme vrecka so stláčaním pažeráka.

Liečba chorôb

Nekomplikované divertikly podliehajú konzervatívnej liečbe. Zahŕňa vyváženú stravu s princípmi šetrenia sliznicou, fragmentáciu výživy (až 6-krát denne), ako aj spánok so zvýšenou hlavou na konci postele. Pred jedlom sa odporúča vypiť niekoľko polievkových lyžíc rastlinného oleja, po jedle vypláchnuť ústa čistou vodou.

Ak konzervatívne opatrenia nemajú účinok a choroba je sprevádzaná komplikáciami, je indikovaný chirurgický zákrok. Podstatou chirurgickej liečby je resekcia patologickej časti pažeráka s ďalšou aloplastikou.

Divertikulum pažeráka (Q39.6)

Verzia: MedElement Disease Guide

všeobecné informácie

Stručný opis

Rozlišujte medzi pravdivým a falošným divertiklom pažeráka.


Skutočným divertiklom je výčnelok, ktorého steny tvoria všetky vrstvy steny pažeráka - sliznica, sval a vonkajšia membrána..


Falošné divertikulum je výčnelok sliznice cez defekt vo svalovej vrstve steny pažeráka. Stena takého výčnelku pozostáva iba zo sliznice a vonkajšej membrány.

Rozlišuje sa tiež divertikulum Zenker - divertikulum hltanu a pažeráka, ktoré je lokalizované na zadnej stene hltanu a pažeráka..

- Profesionálni lekárski sprievodcovia. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID

klasifikácia

Lokalizáciou:
- faryngálny pažerák (Zenker);
- epibronchiálna (bifurkácia, stredná pažerák);
- suprafrenický (epifrenálny);
- brušná (subfrenická);

Najčastejšou lokalizáciou je cervikálny pažerák (u 70% pacientov), ​​úroveň tracheálnej rozdvojenosti (20%) a suprafrenický pažerák (10%)..

Podľa vývojového mechanizmu:
- PULSION;
- trakcie;
- pulzná trakcia;

Bifurkačné divertikly sú klasifikované ako trakčné divertikly, zvyšok - do pulzných divertikúl.

typ:
- pravé divertikulum;
- falošné divertikulum.

Etiológia a patogenéza

Etiológia sa líši v závislosti od typu divertikula.

Divertikuly hrudnej časti pažeráka sú spravidla vrodené (vrodená slabosť svalovej membrány steny pažeráka)..

Divertikuly brušného pažeráka sú dôsledkami predĺženej peptickej ezofagitídy, zúžení. Okrem toho môžu byť príčinou chirurgické traumy pažeráka, achalázia kardia, ezofagospazmus.

V mnohých prípadoch tieto mechanizmy fungujú súčasne.

epidemiológia

Vek: hlavne od 50 do 75 rokov

Pohlavný pomer (m / f): 2

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Príznaky, samozrejme

Klinický obraz závisí od umiestnenia divertikla.

S divertikulárou dolnej tretiny pažeráka sa k klinickému obrazu pripája reflexná dýchavičnosť, bronchospazmus, búšenie srdca, bolesť v oblasti srdca bez zmien EKG, ktoré sú spojené s podráždením vagového nervu a kompresiou pažeráka z prednej steny..

diagnostika

Pri iných divertikloch je fyzikálny výskum neinformatívny.

Röntgenová kontrastná štúdia je hlavnou metódou, ktorá vám umožňuje určiť prítomnosť divertikla, jeho veľkosť, trvanie oneskorenia bária, motorické poruchy pažeráka, výskyt komplikácií..

Prieskumná rádiografia a počítačová tomografia hrudných orgánov v prítomnosti veľkej divertikly odhaľujú zúženia naplnené vzduchom a tekutinou Strikúra - ostré zúženie lúmenu akéhokoľvek tubulárneho orgánu v dôsledku patologických zmien v jeho stenách.
, pažerák.

Na presnejšie určenie motorických porúch pažeráka v niektorých prípadoch ezofageálna manometria.

Laboratórna diagnostika

Neexistujú žiadne kritériá pre laboratórnu diagnostiku. Testy sa používajú na identifikáciu príčiny a komplikácií choroby..

Povinné štúdie: kompletný krvný obraz.

Dodatočné štúdie (uskutočňované na identifikáciu komplikácií a diferenciálnej diagnostiky iných chorôb): krvná chémia (celkový proteín, albumín, kyseliny sialové, C-reaktívny proteín, AlAT, AsAT, amyláza, alkalická fosfatáza).

Odlišná diagnóza

komplikácie

liečba

Asymptomatické alebo nízko symptomatické divertikuly nevyžadujú liečbu. Pre veľkých sa odporúča mechanicky, chemicky a tepelne šetrná strava, ako aj opatrenia zamerané na zlepšenie vyprázdňovania divertikla: pitná voda po jedle, namáhanie, umývanie dutiny divertikla slabými roztokmi antiseptík..

Chirurgická liečba je indikovaná pre veľké divertikuly, ktoré sú náchylné na komplikácie, ako aj pre divertikulitídu, perforáciu pažeráka, krvácanie, prítomnosť pažeráka pažeráka alebo pažeráka, polypózy, malignity..

Divertikly Zenker sa častejšie používajú. Pri chirurgickej liečbe sa za operáciu voľby považuje divertiklektómia s kôreforéznou myotómiou.
Pri suprafrenických divertikulách je divertiklektómia doplnená pozdĺžnou myotómiou alebo myotómiou dolného zvierača (podľa výsledkov ezofagotonomanometrie), pretože často dochádza k porušeniu motorickej funkcie pažeráka..

V poslednej dobe boli vyvinuté a vylepšené endoskopické techniky na liečbu divertikúl pažeráka..

Liečba drogami. Liečia komplikácie - pažerák a iné. Predpíšte antibakteriálne látky, sekretolytiká, antacídy, prokinetiká.

Divertikulum kadidelnice je

Ak chcete pokračovať v štúdiu na mobilnom zariadení, SKENUJTE QR kód pomocou špeciálneho kódu. programy alebo fotoaparáty mobilných zariadení

Náhodný výber

táto funkcia náhodne vyberie informácie pre vašu štúdiu,
výber začnite kliknutím na tlačidlo nižšie

Náhodný výber

spätná väzba
Napíšte nám

Chybná správa
Čo zlepšiť?

Autori:Korolev M.P. Fedotov L.E. Klimov A.V. Antipova M.V. Ogloblin A.L. Mamedov Sh.D. Gabdrakhmanova L.A. 2016.

Úvod:

Liečba divertikúl pažeráka je naliehavým problémom modernej chirurgie. Pri liečbe rakoviny pažeráka sa dosiahol významný úspech [19]. Záujem o liečbu benígnych chorôb pažeráka vrátane divertikúl sa objavil od polovice minulého storočia, napriek tomu, že od opisu prvého divertikla pažeráka (Ludlow, 1764) uplynulo viac ako 250 rokov (Ludlow, 1764) [4, 19, 24]..

Spomedzi pacientov s pažerákom divertikulám najvýznamnejšie klinické prejavy u pacientov s divertiklom Zenker. V súčasnosti je divertikulum Zenker jednou z príčin dysfágie spolu s chorobami, ako sú nádory pažeráka, kardiospazmus, popáleniny pažeráka, gastroezofageálna refluxná choroba a cudzie telá pažeráka..

V modernej medicíne najbežnejšiu diagnózu Zenckerovho divertikla robia endoskopisti, čo je spojené s rastúcim počtom endoskopických štúdií chorôb horných gastrointestinálneho traktu..

Naša klinika lieči pacientov s ezofageálnym divertiklom viac ako 30 rokov. Počas tohto obdobia bolo na klinike liečených 417 pacientov s pažerákom pažeráka. Lokalizáciou boli divertikly v pažeráku rozdelené nasledovne: divertikulum Zenker, stredná tretina (peribronchiálna) a dolná tretina (epifrenická a subfrenická) pažeráka.

Údaje o lokalizácii divertikla v pažeráku sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1 - Lokalizácia divertikla pažeráka

Počet pacientov s divertiklom pažeráka

Stredná tretina pažeráka

Dolná tretina pažeráka

V roku 2015 bolo vykonaných 133 operácií s divertiklom Zenker. Spočiatku sa uskutočňovali otvorené operácie s endoskopickou pomocou. Od roku 2009 sa používajú minimálne invazívne metódy liečby divertikla Zenker. V posledných rokoch využívame otvorené operácie s komplikovanou Zenkererovou divertiklou. Výsledky liečby sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Výsledky chirurgickej liečby pacientov s divertiklom Zenker.

Pacienti s divertiklom Zenker N (84)

Resekcia a invaginácia divertikla s cricofaringálnou myotómiou pod kontrolou endoskopickej techniky

Endoskopická dilatácia balónika zavedením lieku „Dysport“ do cricopharyngeal svalu

Endoskopická disekcia vlákien spodnej časti cricofaringálneho svalu

Ak chcete otvoriť tento súbor PDF, zadajte heslo:

Celý článok:

Divertikulum Zenkeru bolo diagnostikované od druhej polovice XVIII. Storočia. Prvá správa o objavení Zenkerovho divertikla patrí Ludlowovi z Bristolu, ktorý vo svojom Hunterovom liste z roku 1764 uvádza, že bol pri pitve konfrontovaný s „neprirodzenou kapsou“..

Droga, ktorá bola opísaná v liste, je uložená v Guntherovom múzeu v Glasgowe [10, 14, 18, 26]..

Prvý opis klinických symptómov a patologickej anatómie divertikula pažeráka z roku 1804 patrí Deguise..

V roku 1816 Bell vo svojej knihe uvádza svoj vlastný opis niekoľkých pozorovaní „slepých vriec“ a odporúča zavedenie fistuly, aby vyprázdnil krčné divertikulum [10, 14, 26, 53]. Prvú takúto operáciu vykonala Nicoladoni, 40 rokov po Bellovom návrhu.

Pacient so zavedenou fistulou zomrel na zápal pľúc 6. deň po operácii [10].

V XIX. Storočí sa operácie na dutinách zriedka používali, najmä na pažeráku, vzhľadom na jeho umiestnenie a anatomickú blízkosť k životne dôležitým anatomickým formáciám [19]..

V roku 1850 navrhol Kluge radikálnu operáciu na odstránenie divertikla pažeráka - divertiklektómie. Prvýkrát ho vystúpil Niehans v roku 1884. U pacienta s strumou a divertiklom klinické prejavy pretrvávali aj po operácii strumy a Niehans sa pokúsil o divertikulómiu. Pacient zomrel na krvácanie z dolnej štítnej žľazy [19].

Prvá analýza etiopatogenézy divertikla pažeráka patrí do Rokitanski. Divertikulu rozdelil na pulz a trakciu.

V roku 1877 Zenker predložil analýzu 27 prípadov divertikúl, z toho 5 jeho vlastných pozorovaní. Porovnaním klinického a patanatomického obrazu tieto vlastnosti potvrdil a podrobne opísal cervikálnu divertikulu, ktorá dostala svoje meno [18,19].

Neskôr Oekonomides (1882) a Tetens (1888) opísali divertikulu hltanu a pažeráka, predstavili tiež koncept kombinovaného divertikla pulzno-trakčnej divertikly..

Prvé pokusy o chirurgickú liečbu divertikúl boli urobené na pažeráku krčka maternice. Je to kvôli väčšej dostupnosti a menej operatívnym traumatom [18]..

Wheeler z Dublinu v roku 1886 urobil prvú úspešnú divertikulektómiu av roku 1892 Bergman oznámil úspešnú operáciu. V tom istom roku spoločnosť Kocher uskutočnila dve úspešné operácie s divertiklom krčka maternice [18]..

Koncom 19. storočia francúzsky chirurg Girad navrhol pôvodnú operáciu - invagináciu pažeráka pažeráka s použitím šnúrky na šnúrky. V roku 1917 Bevan'a informoval o niektorých modifikáciách tejto metódy: navrhuje sa invazivovať divertikulum použitím priečnych a pozdĺžnych stehov [16, 18].

V roku 1893 Reichman a Mintz prvýkrát uviedli patanatomický opis epifrenickej divertikly. Symptomatológia divertiklov tejto lokalizácie bola opísaná Kienbockom.

V domácej literatúre o pozorovaní 472 pacientov s divertikulami rôznych častí pažeráka A.V. Sudakevič v roku 1908. Všetci pacienti boli pozorovaní na klinike nemocničnej chirurgie na Moskovskej univerzite, ktorej vedúcim bol profesor P.I. Diakonov. Prvýkrát v ruskej literatúre hlásil 24 pažerákov vykonaných s cieľom diagnostikovať divertikulum pažeráka [6, 18, 19].

V roku 1911, N.A. Bogoraz v monografii „K chirurgii pažeráka“ reflektoval etiológiu, patogenézu, klasifikáciu, klinickú prezentáciu a liečbu divertikúl pažeráka [12, 18, 19, 20].

V príručke pre viac zväzkov P.I. Tikhova (1916), jedna z kapitol je venovaná problematike diagnostiky a liečby divertikúl pažeráka..

Aby sa predišlo stagnácii potravinových mas v divertikulárnom puzdre, Liebl v roku 1910 navrhol operáciu, ktorej významom bolo pripevniť spodnú časť vrecka na svaly hltanu. Hill túto operáciu vykonal prvýkrát v roku 1917 [18]..

V roku 1911 uskutočnil Goldmann najprv dvojstupňovú operáciu divertikla hltanu a pažeráka..

Prvou fázou operácie bolo izolovanie divertikulárneho vaku a obväzovanie jeho krku. Druhá fáza sa uskutočnila po dvoch týždňoch, spočívala v odstránení vrecka divertikla a prišití rany. Preto sa autor snažil vyhnúť rozvoju mediastinitídy. Po prvej fáze sa však často vyskytla nekróza divertikula [18]..

Murphy a Judd v rokoch 1916 a 1919 modifikovali Goldmannovu operáciu tým, že navrhli neskoršie obliekanie tašky alebo jej opravu bez obliekania v prvej fáze. Po 14 rokoch Lahey opäť upravil dvojstupňovú operáciu krčnej divertikly. Prvým stupňom bolo izolovať divertikulárny vak jeho lemovaním na kožu.

Po 7 dňoch sa divertikulum ligovalo pri krku a odrezalo sa. Pooperačné hojenie rán bolo uskutočňované sekundárnym zámerom. Na základe tejto metódy Warren vykonal 365 operácií s dobrým výsledkom [18]..

Počas Veľkej vlasteneckej vojny získali sovietski chirurgovia rozsiahle skúsenosti s operáciou prsníka, čo malo pozitívny vplyv na operáciu pažeráka. Od 50. rokov minulého storočia hlásilo množstvo domácich chirurgov úspešnú liečbu divertiklov pažeráka rôznych lokalizácií [14, 16]..

V roku 1959, N.E. Dudko, I.M. Slepukha a V.F. Brynko použil na zošívanie krku divertikla stapler UKB-25, zatiaľ čo sa neuskutočnila žiadna divertiklektómia, ale na odstránenie kavertálnej dutiny sa použili stehy.

Od 60. rokov 20. storočia T.T. Daurova, T.A. Suvorova A.A. Vishnevsky, E.I. Zakharov uviedol použitie aloplastiky a sieťového nylonového tkaniva na posilnenie svalovej membrány pažeráka po divertikulektomii [12]..

Zahraničná literatúra súčasne aktívne diskutuje o etiológii, patogenéze a chirurgickej liečbe divertikúl pažeráka.

História diagnózy ezofageálnych divertikúl sa dá rozdeliť na obdobie Dorentgenu a obdobie röntgenovej diagnostiky..

Pred zavedením röntgenovej metódy sa najčastejšie detegovali pažerákové divertikly pažeráka. Diagnóza in vivo sa uskutočňovala metódou slepého ozvučenia. Slepým zvukom vstúpila sonda do dutiny divertikula alebo prenikla do žalúdka. Úspešnosť ozvučenia závisela od umiestnenia divertikla a zručnej manipulácie sondy. Ďalší vývoj techniky viedol k použitiu dvojitého sondovania, ktorého významom bolo zavedenie dvoch sond, z ktorých jedna zostala v pažeráku a druhá voľne prenikla do žalúdka..

Ďalším krokom v rozpoznávaní divertikúl pažeráka bolo endoskopické vyšetrenie, ktoré zlepšilo diagnózu divertikúl, ale kvôli nedokonalému technickému vybaveniu nebolo vždy interpretované správne. [11, 18].

Reitzenstein v roku 1898 prvýkrát pomocou röntgenových lúčov potvrdil diagnózu pažerákového pažeráka. Súčasne boli diagnostikované ťažkosti pri diagnostike malých divertikúl.

Trakčná divertikula smerom hore má určité problémy s diagnostikou..

E. N. Vantsyan (1964) pripisoval röntgenovej kinematografii veľký význam kvôli prítomnosti fázy zápalnej pumpy..

Anatómia a fyziológia hltanu a pažeráka.

Tráviaci systém začína ústnou dutinou (cavitas oris). Pozostáva z dvoch oddelení: predsiene a samotnej ústnej dutiny.

Predsieň ústia, predsieňový oris, je štrbinovitý priestor umiestnený medzi perami a lícami - zvonka, zuby a ďasná - vo vnútri. Pred ústnou dutinou sa otvára vylučovací kanál príušnej žľazy. Jeho ústa sa nachádzajú na sliznici tváre na úrovni druhého horného moláru.

Jedlo vstupuje do ústnej dutiny cez ústnu medzeru, ktorá je ohraničená hornými a dolnými perami. V hrúbke pier a líca sú svaly tváre. Ich vonkajší povrch je pokrytý kožou a vnútorný - sliznicou. Ten je lemovaný stratifikovaným skvamóznym epitelom a obsahuje množstvo malých slinných žliaz..

Sliznica z vnútorného povrchu pier a líc prechádza do ďasien. V stredovej línii tvorí frenum horných a dolných pier. Žuvačky, ďasná, sú sliznice pokrývajúce alveolárne procesy čeľustí.

Ústna dutina, cavitas oris propria, má v skutočnosti hornú stenu a spodnú časť.

Cez hrdlo komunikuje s hrdlom.

Horná stena je tvorená tvrdým a mäkkým poschodím, ktoré oddeľuje ústnu dutinu od nosovej dutiny. Tvrdý patál je kostný patát (je tvorený procesmi hornej čeľuste a palatínovej kosti) pokrytý sliznicou. Mäkký poschodie je pokračovaním tvrdého poschodia. Základom sú pruhované svaly. Predná časť mäkkého podnebia je umiestnená takmer vo vodorovnej rovine, zadná časť - palatínová opona - klesá a končí palatínovým jazykom. Pri prehĺtaní sa mäkký podnev zdvíha a zabraňuje požitiu potravy z orofaryngu do nosohltanu a nosnej dutiny..

Dva páry oblúkov sú nasmerované z mäkkého podnebia do strán a nadol: palatín-lingválny (predný) a palatínový (faryngálny) (zadný). Oblúky sú duplikáty sliznice obsahujúcej rovnaké svaly. Medzi nimi, na každej strane, je depresia, v ktorej sa nachádza mandľa palatínová, mandle mandľová. Na strane ústnej dutiny je patra obložená stratifikovaným skvamóznym nekeratinizujúcim epitelom; z nosa - predsiene.

Dno ústnej dutiny tvoria svaly krku, ležiace nad hyoidnou kosťou. Sú obložené sliznicami..

Zuby a jazyk sú umiestnené v ústnej dutine. Do neho sa tiež otvárajú kanály slinných žliaz. V tejto časti je jedlo v priemere 10 - 20 s.

Krk (hltan) - lievikovitý orgán, do ktorého sa z ústnej dutiny dostane žuť a navlhčiť jedlo slinami..

Tento orgán je pripevnený k spodnej časti lebky a prechádza do pažeráka na úrovni siedmeho krčného stavca. V priemere je dĺžka hltanu 12 - 14 cm, v ktorom prechádza tráviaci a dýchací trakt. Bočné časti orgánu ohraničujú neurovaskulárny zväzok krku vrátane spoločnej krčnej tepny, vnútornej krčnej žily a vagového nervu.

Podľa umiestnenia hltanu sa v ňom rozlišujú tri časti:

1. nazálne (nazopharynx), pars nasalis;

2. orálne (oropharynx), pars oralis;

3. hrtan (hrtan), hrtan pars.

Hrtan má nasledujúce steny: hornú (oblúkovú), zadnú, prednú a dve bočné. Je potrebné poznamenať, že predná stena je vyjadrená iba v hrtane. V prvých dvoch oddieloch prakticky neexistuje z dôvodu správ s nosovou a ústnou dutinou.

Nosná časť je umiestnená za nosovou dutinou a komunikuje s ňou cez choan. Cez nich vzduch vstupuje do hrtanu.

Štruktúra epitelu nosohltanu má podobnú štruktúru ako epitel nosnej dutiny (predsiene). Sluchová trubica (Eustachian) sa otvára do nosohltanu, ktorý spája tympanickú dutinu s hltanom. Slúži na ventiláciu a vyrovnávanie tlaku v bubienkovej dutine s atmosférickým tlakom.

Preto je pre normálne fungovanie orgánu sluchu nevyhnutné nosové dýchanie. Ústna časť je umiestnená za hltanom, čo je relatívne malý priestor ohraničený dvomi pármi palatínových oblúkov po stranách, mäkkým poschodím hore a koreňom jazyka dole. Priestor orofaryngu je na jednej strane ohraničený hladinou mäkkého podnebia a na druhej strane vstupom do hrtanu. Jeho epitel je viacvrstvový, plochý, ne-keratinizovaný, rovnako ako v ústnej dutine. Tu sa krížia tráviace a dýchacie cesty.

Hrtan je najužšia časť hltanu. Hraničí s prednou časťou zadnej steny hrtanu a prechádza zdola do pažeráka. Epitel laryngeálnej časti je viacvrstvový plochý nekeratinizujúci. Jedlo z ústnej dutiny prechádza cez orofarynx a hrtan a do pažeráka a vzduch z nosovej dutiny prechádza do nosohltanu, orofaryngu a hrtanu. Jedna z chrupaviek hrtanu, epiglottis, zabraňuje vniknutiu potravy do dýchacích ciest. Hrá úlohu určitého druhu ventilu.

Stena hltana sa skladá z troch membrán: sliznice, svalu a adventitídy. V sliznici hltana sa nachádzajú špeciálne lymfoidné útvary súvisiace s imunitným systémom, ktoré sa nazývajú mandle:

- mandľa palatínová, mandľová palatina (parná komora), ktorá sa nachádza medzi dvoma palatínovými oblúkmi;

- mandľová trubica, tonsilla tubaria (parná komora), sa nachádza blízko výstupu k hltanu zvukovej trubice;

- mandľa jazyková, mandľa lingualis (nepárová), leží pri koreni jazyka;

- hltana hltana, mandle hltanu, seu adenoida (nepárovaná), na hornej stene hltanu.

Spolu tvoria pirogovský lymfoepiteliálny faryngálny prsteň

- Valdeyer. Funkciou tohto kruhu je neutralizácia mikroorganizmov, ktoré vstupujú do hltanu potravou a vzduchom, ako aj účasť na imunitných procesoch. Vonku sú tieto orgány pokryté sliznicou, ktorá vytvára záhyby (krypty). Lymfatické uzliny sa nachádzajú v látke mandlí pod epitelom a obsahujú veľké množstvo imunitných buniek - lymfocytov. Je potrebné poznamenať, že s vekom mandle strácajú svoje funkcie. Ich veľkosť sa zmenšuje až do úplného vymiznutia (atrofia)..

U dospelých ostávajú jasne viditeľné iba mandle palatínové.

Pod sliznicou je namiesto submukózy vrstva spojivového tkaniva nazývaná faryngeálna bazilárna fascia. Vďaka nej je hltan pripevnený k spodnej časti lebky.

Svalovú membránu hltana predstavujú pruhované svaly, ktorých redukcia podporuje pohyb potravy do pažeráka. Existujú dve skupiny svalov hltanu:

1. svalové kompresory alebo kompresory: horný, stredný a dolný; sú usporiadané kruhovo a pokrývajú sa navzájom vo forme dlaždíc;

2. svaly, ktoré zvyšujú hltan: stylo-hltan a palatín-hltan; ležia pozdĺžne a sú slabšie ako zvierače.

Mimo hltana je pokrytý adventitiou, ktorá obmedzuje pohyblivosť orgánu.

Hrtan tak funguje ako vodič potravy z ústnej dutiny do pažeráka a vzduch z nosovej dutiny do hrtanu. Okrem toho, vďaka prítomnosti lymfo-epiteliálneho krúžku Pirogov-Waldeyer chráni telo pred prenikaním patogénnych baktérií a vírusov..

Pažerák (pažerák) je dutý orgán dlhý 25 - 30 cm, ktorý začína od hltanu na úrovni krčného stavca VII a končí na úrovni hrudného stavca XI a prechádza do žalúdka. Najväčšia časť pažeráka sa nachádza v hrudnej dutine.

Malé, 2,0 - 4,5 cm, jeho časti sú umiestnené v krku a v brušnej dutine. V ezofágu sa preto rozlišujú krčné, hrudné a brušné časti. Pažerák prechádza za priedušnicou a ohraničuje hrudnú aortu. Z bočných strán sa k nemu pridávajú vagusové nervy, ktoré, vzájomne prepletené, vytvárajú plexusy.

Pažerák má anatomické zúženie:

- hltan alebo hltan, ktorý sa nachádza na spoji hltanu s pažerákom;

- prieduška, ktorá sa nachádza v mieste jej kontaktu s ľavým hlavným prieduškom;

- aorty, ktorá sa nachádza v oblasti, kde sa pažerák dotýka oblúka aorty;

- bránica - v oblasti otvoru pažeráka v pažeráku;

- srdcový - umiestnený na križovatke pažeráka do žalúdka.

Pažerák má tri membrány: sliznicu, sval a adventitiu. Vnútri sliznice, ktorá má početné pozdĺžne záhyby, je vrstevnatý vrstvený nekeratinizujúci epitel. Preto má v priečnom reze dutina orgánov tvar hviezd. Tieto záhyby umožňujú, aby sa pažerák rozširoval s postupujúcim zvyškom potravy. Svalovú membránu hornej časti pažeráka predstavuje pruhované svalové tkanivo. V strednej tretine tiež obsahuje bunky hladkého svalstva av spodnej časti je kompletne vybudované z tkaniva hladkého svalstva. Vo svalovej membráne sa rozlišujú dve vrstvy: vonkajšia - pozdĺžna a vnútorná - kruhová. Pažerák je pokrytý adventitiou v cervikálnej a hrudnej časti a seróznou membránou v brušnej časti..

Hlavnou funkciou pažeráka je prenášať jedlo z hltanu do žalúdka. Kus potravy je podporovaný pôsobením gravitačnej sily a peristaltickými kontrakciami svalovej hmoty orgánu. Tekuté jedlo prechádza pažerákom za 1 - 2 sekundy, zatiaľ čo aktívne kontrakcie svalovej membrány sa nevyskytujú. Hustejšie jedlo sa pohybuje do 3-10 sekúnd. Svaly pažeráka zároveň aktívne prispievajú k jeho propagácii..

Prehltnutie je komplexný reflexný akt, ktorým hrudka jedla prechádza z ústnej dutiny do žalúdka. Centrum prehltnutia sa nachádza v drôte oblongata a je funkčne spojené s neurónmi respiračných a vazomotorických centier, ktoré sa nachádzajú aj v tejto časti nervového systému. Preto pri prehĺtaní sa dýchanie automaticky zastaví, práca srdca a krvných ciev sa zmení. Jedlo po spracovaní v ústnej dutine sa zmení na potravinové hrudky.

Žuvacie pohyby poskytujú postup do koreňa jazyka, kde je veľa citlivých nervových zakončení. Z nich vstupujú nervové impulzy do medully oblongata - centra prehĺtania. Ďalej pozdĺž motorických neurónov kraniálnych nervov impulzy smerujú do svalov zodpovedných za proces prehĺtania. Jazyk sa vrhá späť a tlačí hrudku potravy do hrdla. Mäkký podneb (palatínová opona) stúpa a úplne vymedzuje nos hltanu z úst. Výsledkom je, že kus potravy nemôže vstúpiť do nosovej dutiny. Súčasne sa zvyšuje hrdlo a hrtan. Epiglottis súčasne uzatvára vchod do hrtanu a pevne ho uzatvára, čo vytvára prekážku pre vstup potravín do dýchacích ciest. Je potrebné poznamenať, že konverzácia počas jedla môže viesť k zhlukovaniu potravy v respiračnom trakte a spôsobiť smrť zadusením (zadusenie)..

Svaly hltana, ktoré sa veľmi sťahujú, tlačia hrudku cez hltanu hltanu, hrtanu a hltanu do pažeráka. Peristaltické kontrakcie pažeráka prispievajú k pohybu potravy do žalúdka. Svaly sa uvoľňujú v mieste, kde sa v súčasnosti nachádza kus potravy a je o niečo nižší.

Prekrývajúce sa oddelenia sa uzatvárajú a pretláčajú. Tento pohyb má charakter vlny. Medzi žalúdkom a pažerákom v oblasti zúženia srdca sa nachádza určitý druh chlopne - srdcové oko, ktoré prechádza jedlo do žalúdka a bráni jeho spätnému pohybu zo žalúdka do pažeráka..

ETHIOLÓGIA A PATOGÉZIA DIVERTIKULOV CENTRA.

Už viac ako dve storočia vedci z mnohých krajín študujú problémy vzniku a rozvoja divertikla Zenkeru. Počas tejto doby bolo navrhnutých veľa teórií ich formovania. Hlavné teórie sú spojené buď s predpokladom prirodzenej povahy divertikla Zenkera, ktoré sa redukuje na narušenie tvorby tráviacej trubice v rôznych obdobiach vývoja plodu, alebo s anatomickými a fyziologickými charakteristikami pažeráka..

F. A. Zenker dospel k záveru, že hlavnú úlohu pri vývoji divertikúl hltanu a pažeráka hrá zvýšený vnútorný tlak pažeráka a prítomnosť „slabých“ škvŕn. Anatomicky sú v križovatke hltanu a pažeráka dva slabé miesta: medzi dolným hltanovým kompresorom (m. Constrictor pharyngis inferior) a cricoid-pharyngeal sv. Tieto anatomické útvary sa nazývajú trojuholníky Lanier - Haeckermann a Lymer - Killian (obr. 1)..

Zvýšenie intraesofageálneho tlaku vedie k vyčnievaniu a napínaniu steny, čo vedie k vytvoreniu divertikla. Faktory, ktoré prispievajú k zvýšeniu intraesofageálneho tlaku, sú: častý tlak na chrbát hrdla, zhoršená funkcia a koordinácia m. cricopharyngeus, predĺžená kontrakcia zvierača hltanu a pažeráka a jeho predčasné uzavretie. Na vyhodnotenie činnosti zvierača hltanu a pažeráka a aktu prehĺtania sa používajú metódy manometrie a video fluoroskopie [1, 3, 6, 18, 19, 22, 26, 31, 33, 46, 51]..

Mnoho autorov prikladá veľký význam refluxnej ezofagitíde pri tvorbe divertikúl transformácie hltana a pažeráka. Je to v dôsledku neustálej kontrakcie svalov pažeráka, čo vedie k zvýšeniu vnútroreofageálneho tlaku a k narušeniu zvierača pažeráka, dochádza tiež k zvýšeniu pauzy kontrakcie m. cricopharyngeus. Takáto dlhá pauza oslabuje priestor medzi zvieračmi a vedie k vytvoreniu divertikla [18, 31].

Väčšina autorov tak rozoznáva nasledujúce mechanizmy tvorby krčnej divertikly:

- prítomnosť „slabého“ miesta v priechode hltanu a pažeráka;

- prítomnosť fyziologického zúženia s pomalým prechodom potravy cez túto anatomickú formáciu;

- zvýšenie intraesofageálneho tlaku;

- porušenie kontraktility svalového systému pažeráka;

- prerušenie zvierača.

E. N. Vantsyan (1964) naznačuje prítomnosť vzťahu medzi tvorbou divertiklov pažeráka s kardiospazmom a kýlami pri otvorení pažeráka v pažeráku. Vo svojich prácach autor cituje údaje naznačujúce častú kombináciu kardiospazmu a cervikálneho divertikla (6,4%), prítomnosť jediného etiologického dôvodu - výraznú dystrofiu vetiev nervu vagus. Kombinácia divertikla pažeráka s hiátovou herniou bola pozorovaná u 7,4%. Táto kombinácia vedie k zápalovej degenerácii svalov a nervových vlákien steny pažeráka..

Mnoho vedcov pripisuje výskyt divertikúl narušeniu procesov embryogenézy a vrodenej podvýživy svalov pažeráka..

Počas embryonálneho vývoja sa teda vyskytujú obliterované šnúry medzi pažerákom, priedušnicou alebo prieduškami. Na druhej strane, A.G. Zemlyanoy (1970) spája tvorbu divertiklov pažeráka s prítomnosťou sférických intersticiálnych divertiklov v embryi na 8 - 9 týždňov, ktoré zmiznú v neskorších štádiách embryonálneho vývoja [12, 18, 35].

Pri tvorbe trakčných divertikúl hrá dôležitú úlohu prítomnosť zápalových ochorení orgánov hrudníka a krku, ktoré následne vedú k rozvoju adhézií a tvorbe divertikúl [1, 5, 6, 18, 19, 22, 26, 31]..

KLINIKA DIVERTIKULOV CENTRA.

Klinický obraz divertikla Zenkera závisí od jeho veľkosti a individuálnych charakteristík pacienta. Trvanie divertikula a výskyt komplikácií tiež ovplyvňujú vývoj klinického obrazu choroby.

Klinické prejavy divertiklov hltanu a pažeráka majú fázový priebeh. Existujú tri fázy rozvoja divertikula:

Prvá etapa sa vyznačuje vyčnievaním sliznice cez „slabé“ miesto - killiánsky trojuholník. Počas vývoja prvého štádia divertikula sú klinické prejavy zvyčajne nešpecifické. Sťažnosti pacientov spočívajú v pocite poškriabania alebo poškriabania v dolných častiach krku, suchosti alebo nadmernom slinení, nepríjemnosti pri prehĺtaní, kašľaní a dusení pri jedle. Pacienti tiež môžu pri jedle pozorovať mierne svalové napätie krku a nútené pohyby hlavy. Prvé štádium vývoja divertikla často prechádza pod rúškom hltanu alebo je asymptomatické [1, 5, 13]..

Druhé štádium divertikula prechodu hltanu a pažeráka spočíva vo vytvorení divertikulárneho vaku, ktorý nie je priamym pokračovaním hltanu. Zároveň sa klinické prejavy stávajú rozmanitejšími a súvisia so stagnáciou potravy, hlienu a vzduchu v lúmene divertikla. Pacienti sa sťažujú na pálivé pocity, potenie, sucho v hrdle, hypersaliváciu, bolesti pri poškriabaní, zápach z úst. Tlak divertikula na susedné orgány zároveň vytvára kompresný syndróm, ktorý sa môže prejaviť dysfágiou, regurgitáciou nezmeneného jedla, príznakmi nočného kašľa a „mokrého vankúša“, dysfóniou a dýchavičnosťou. Pri vyšetrení pacienta je možné zistiť asymetrické zhrubnutie krku pomocou mäkkého výčnelku, ktorý s hmatom klesá a zvyšuje sa s príjmom potravy. Častejšie je možné tento výčnelok pozorovať v ľavej polovici krku. Pri vypuknutí nárazu po jedle tekutých potravín sa zaznamená striekajúci hluk a po stlačení sa šum zosilní.

Zvuk bublajúceho gejzíra je počuť počúvaním. V priebehu času si pacienti zvyknú na príznaky, ktoré sa objavia, začnú jesť pomaly, menia polohu hlavy a často ju ohýbajú dopredu. Pravidelne počas jedla dochádza k úplnému porušeniu priechodu jedla. Často je možné pozorovať, ako si pacienti po jedle dávajú manuálny príspevok, pričom ručne pritláčajú divertikulárny výstupok, čo prispieva k vyprázdneniu divertikla..

V roku 1958 Terracol a Sweet opísali triádu charakteristiku divertikla pažeráka-hltanu, ktorá zahŕňa regurgitáciu jedla, stálu prítomnosť hlienu v hltane a hluk pri stlačení na krk..

Tretie štádium (dekompenzácia) sa vyznačuje zvýšením veľkosti divertikla, v dôsledku čoho divertikulum zostupuje do mediastina, kde sa stáva priamym pokračovaním hltanu..

Klinické prejavy sú výraznejšie, neustála regurgitácia vedie k obsahu divertikla vstupujúceho do respiračného traktu ak rozvoju aspiračnej pneumónie a pľúcnych abscesov. Pri významnom divertikle je zaznamenaná kompresia priedušnice, pažeráka, veľkých ciev a paralýza rekurentného nervu. U mnohých pacientov došlo k žilovému preťaženiu polovice tváre. Dochádza k strate telesnej hmotnosti až do dystrofie, k zhoršeniu zdravia [1, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 29, 47].

Pri liečbe tejto skupiny pacientov sme vytvorili dotazník, ktorého účelom bolo vyhodnotiť klinické prejavy divertikla Zenker. Pomocou dotazníka sme vyhodnotili klinické prejavy u 52 pacientov s divertiklom Zenker. Je potrebné poznamenať, že väčšina pacientov mala divertikulum strednej alebo veľkej veľkosti. Údaje v dotazníku sú uvedené v súhrne (tabuľka 3)..

Tabuľka 3. Sťažnosti opýtaných pacientov s divertiklom Zenker.

Ťažkosti s prehĺtaním

Potravinové ťažkosti

Potreba veľkého množstva potravín

Epigastrická bolesť

Strata váhy

Bolesť hrdla

Nútené pohyby hlavy pri prehĺtaní

Zápach z úst

Bolesť za hrudnou kosťou

Pri prehltnutí jedla tlak na 1/2 krku

Pľuvanie jesť jedlo

Pravidelná horúčka

Pocit zastavenia hrudky jedla

Dusenie pri jedle

Zvracanie po jedle

Bolesť hrdla

Vzhľad opuchu 1/2 krku

Pľuvanie počas spánku

Väčšina pacientov tak predstavila niekoľko sťažností charakteristických pre Zenckerov divertikulum..

Viac ako tri sťažnosti charakteristické pre Zenkerov divertikulum predstavujú sto percent pacientov.

Hlavným príznakom v tejto skupine pacientov je dysfágia..

Trvanie týchto príznakov je rôzne. Najčastejšie boli prvými príznakmi Zenkerovho divertikla dusenie, dúchanie vzduchu, nočný alebo paroxyzmálny kašeľ, pálenie záhy, halitóza, bolesť v epigastrickej oblasti, potreba piť tuhé jedlo s veľkým množstvom vody.

Väčšina pacientov zaznamenala epizodický výskyt týchto príznakov v celom texte

10-15 rokov. U niektorých pacientov sa tieto ťažkosti v priebehu roka zhoršili a boli spojené s regurgitáciou po jedle a počas spánku, zadusením počas jedla, ťažkosťami pri prijímaní tuhých potravín, chudnutím. Pre neskoršie príznaky divertikla Zenkera je charakteristická manuálna dávka počas jedla (stlačením ruky na krku alebo otáčaním hlavy počas dúšku).

Všetci pacienti mali dysfágiu rôznej závažnosti. Pacienti zaznamenali ťažkosti s prehĺtaním tuhého jedla a chudnutím. Väčšina pacientov musela zmeniť svoje obvyklé jedlo na jemne rozomleté ​​a zvýšiť počet jedál. Pre divertikulum Zenker je charakteristická dysfágia, ktorá sa postupne zvyšuje pri príjme potravy a po regurgitácii alebo použití manuálnych výhod dysfágia dočasne zmizne. Táto povaha dysfágie je neodmysliteľná u pacientov s Zenkerovým divertiklom..

Klinický obraz divertikla Zenkera je teda rôznorodý a má dlhú históriu vývoja. V skorých štádiách ochorenia nie sú príznaky príliš špecifické, čo spravidla komplikuje včasnú diagnostiku..

SKÚŠKA PACIENTOV S DIVERTIKU CENTRA.

Diagnóza Zenkerovho divertikla pozostáva z niekoľkých vyšetrovacích metód. Veľkú úlohu pri diagnostike hrá klinický obraz a história. Vzhľadom na sťažnosti je možné podozrenie na prítomnosť tejto patológie. Pri Zenkerovom divertikle je dysfágia charakteristickým príznakom, ktorý sa počas jedla postupne zvyšuje. Poruchy priechodu potravy pažerákom sa zmierňujú.

Ak má podozrenie na divertikulum Zenker, diagnostické vyšetrenie by sa malo začať metódami röntgenového vyšetrenia. Diagnóza Zenkerovho divertikula je klinická a rádiologická. V diferenciálnej diagnóze dysfágie a podozrenia na divertikulum Zenker existujú povinné a ďalšie výskumné metódy.

Ak teda máte podozrenie, že pacient má divertikulum Zenker, diagnostické vyhľadávanie by sa malo vykonať podľa nasledujúceho algoritmu:

1. Povinné výskumné metódy.

- röntgenové vyšetrenie krku a hrudníka; -

Röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka;

- endoskopické vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu;

2. Ďalšie výskumné metódy.

- zoendoskopia a chromoskopia sliznice divertikula a pažeráka;

- biopsia sliznice divertikula a pažeráka v prípade podozrenia na malígny proces;

- meranie pH pažeráka a intraesofágového tlaku;

- ultrazvukové vyšetrenie mäkkých tkanív krku;

- počítačová tomografia krku a hrudníka;

- zobrazenie krku a hrudníka pomocou magnetickej rezonancie;

- endoskopická ultrasonografia pažeráka a divertikla na objasnenie stavu crikofaryngeálneho svalu.

Röntgenové a endoskopické výskumné metódy sú povinné pri diagnóze divertikla Zenker a poskytujú komplexné informácie o lokalizácii divertikla, o veľkosti stupňa kompresie pažeráka s divertiklom a stave sliznice a pažeráka..

Tieto vyšetrovacie metódy sú dosť často na určenie metódy liečby divertikla Zenker. Avšak pri zisťovaní zmien na sliznici divertikula (mimo rozsahu divertikulitídy) alebo pažeráka, neštandardnom umiestnení divertikula alebo zmene jeho tvaru je potrebné použiť ďalšie diagnostické metódy. Je potrebné poznamenať, že metóda endoskopického výskumu je kontraindikovaná u pacientov s perforáciou divertikla Zenkera. V prípade podozrenia na perforáciu divertikula sa u pacienta zobrazí röntgen pažeráka s kontrastom rozpustným vo vode. U pacientov s perforáciou divertikula sa môže endoskopická metóda použiť intraoperatívne na objasnenie miesta perforácie a na kontrolu tesnosti pažeráka po resekcii divertikla..

X-RAY ŠTÚDIA DIVERTIKULOV CENTRA S PACIENTMI.

Röntgenová výskumná metóda je spoľahlivá a poučná pri diagnostike divertikla Zenkera. Na súčasnej úrovni vývoja rádiológie nám použitie kontrastných roztokov pre rádiografiu, fluoroskopiu a tomografiu pažeráka umožňuje študovať nielen morfologické zmeny pažeráka, ale aj jeho funkciu. Röntgenové vyšetrenie spravidla umožňuje získať predstavu o veľkosti, veľkosti, polohe divertikla, priechodnosti pažeráka, ako aj o schopnosti vyhodnotiť vyplnenie a vyprázdnenie dutiny divertikla [2,7,11, 14, 15, 16, 17, 27, 28, 40 ].

Röntgenové vyšetrenie hrudníka zriedka odhalí divertikulum, v ktorom je hladina tekutiny a vzduch. Ak existuje podozrenie na divertikulum Zenkeru, všetci pacienti potrebujú röntgenovú kontrastnú štúdiu. Povinná je polypozičná ezofagografia, ktorá vám umožňuje identifikovať divertikulum a posúdiť jeho pozíciu. Po prechode peristaltickou vlnou, vo fáze relaxácie muskulatúry pažeráka, sa steny divertikla vyhladia. Dôležité je dynamické monitorovanie pacientov s divertiklom Zenker na vyhodnotenie času vyprázdnenia divertikula..

Podľa L.G. Rosenfeld (1966), pre detekciu divertiklov pažeráka sú dôležité tieto body:

- kvalita kontrastnej hmoty, zabezpečenie jej vstupu do dutiny divertikula a vizualizácia reliéfu sliznice;

- postupnosť röntgenového vyšetrenia pažeráka počas a v rôznych fázach peristaltiky;

- štúdium pažeráka na rôznych výčnelkoch a na rôznych pozíciách tela pacienta;

- použitie laterácie na určenie veľkosti divertikla;

- použitie funkčných techník na lepšie vyplnenie divertikla.

Podľa autora musí rádiológ pri vypracúvaní záveru zohľadniť:

1. úroveň poškodenia;

2. umiestnenie divertikla na stene pažeráka;

3. veľkosť a konfigurácia divertikla;

4. trvanie oneskorenia kontrastnej hmoty v dutine divertikula;

5. prítomnosť komplikácií.

Pri natívnej rádiografii, ktorou by sa malo začať s röntgenovým vyšetrením, je v niektorých prípadoch možné identifikovať divertikulum, čo je tieň zaobleného tvaru s jasnými kontúrami a vodorovnou úrovňou. Najčastejšie je divertikulum Zenker naplnené kontrastným médiom po prvom dúšku, veľkým divertiklom, kontrast ho napĺňa pevne a potom začne prúdiť do pažeráka [20]..

X-ray rozlíšiť štyri fázy vývoja divertikla Zenker:

- v prvom stupni sa divertikulum podobá tŕni ruží;

- druhá etapa divertikla pripomína "palcát";

- v treťom stupni má divertikulum formu vrecka, ale nestláča pažerák;

- vo štvrtom štádiu stlačí divertikulum pažerák a tlačí ho dopredu [18,20].

Röntgenový diagnostický algoritmus pre Zenkerov divertikulum:

1. Výcvik pre pacientov s divertiklom Zenker.

Vyšetrenie sa vykonáva na lačný žalúdok, v prítomnosti veľkého divertikla, deň predtým bol pažerák večer a ráno pred vyšetrením premytý teplou vodou. Poloha pacienta na pravej strane s pravou rukou pod hlavou po dobu 30 minút. Táto technika poskytuje adekvátnu evakuáciu obsahu divertikla pred štúdiom..

2. Štúdia sa začína priamou rádiografiou hrudníka a krku. Táto manipulácia vám umožňuje vyhodnotiť stav kostných štruktúr, identifikovať určité choroby pľúc a mediastína, ktoré môžu spôsobiť vznik trakčnej divertikly. V niektorých prípadoch môže röntgenový snímok ukazovať hladinu plynov alebo tekutín v divertikle.

3. Röntgenová kontrastná štúdia by sa mala vykonávať v režime fluoroskopie s röntgenovým žiarením.

Dodržiavanie tohto pravidla nám umožňuje vyhodnotiť priechodnosť, peristaltiku, stav sliznice a vytesnenie pažeráka. Na posúdenie priechodnosti sa štúdia uskutočňovala s kvapalnou kontrastnou hmotou. Po zistení priechodnosti pažeráka by sa mala použiť kontrastná hmota bežnej konzistencie. Pacient je vyzvaný, aby nazbieral suspenziu síranu bárnatého v ústach a vytvoril mnoho malých dúškov. Takto sa objaví zápal pažeráka a vo väčšine prípadov je reliéf sliznice dobre vizualizovaný. V prítomnosti zubného obrysu v divertikle a zhrubnutí sliznice je možné hovoriť o prítomnosti divertikulitídy (obr. 2)..

Posudzuje sa prítomnosť peristaltiky pažeráka. Znakom je zníženie peristaltiky v divertikulárnej oblasti alebo jej úplná neprítomnosť, zatiaľ čo peristaltiku na opačnej stene pažeráka možno sledovať. Stupeň kompresie pažeráka s divertiklom je povinný posúdiť (obr. 3.4)..

4. Vykonávanie výskumu v rôznych rovinách. V štúdii je potrebné otočiť pacienta a zmeniť polohu jeho tela. Táto technika umožňuje zobraziť divertikulum v maximálnej veľkosti a vyhodnotiť presné umiestnenie divertikla vzhľadom na steny pažeráka..

5. Použitie hustého kontrastného roztoku.

V niektorých prípadoch to umožňuje úplne vyplniť divertikulum a vyhodnotiť jeho elasticitu..

6. Röntgen - kontrola v hodinových intervaloch na vyhodnotenie času vyprázdnenia divertikla.

Dodržiavanie týchto pravidiel vám umožňuje získať komplexné informácie o lokalizácii, veľkosti, povahe pôvodu, stave sliznice divertikla a čase jeho vyprázdnenia (obr. 5,6,7,8)..

Malo by sa poznamenať, že kompresia pažeráka sa musí hodnotiť pomocou rôntgenových snímok s hustou báriovou suspenziou pri premietaní maximálneho objemu úst divertikla..

Povinná je implementácia röntgenových kontrastných štúdií v priamej projekcii, napoly otočená, keď sa pacient otočí doprava o 30 ° - 45 ° a ľavým ramenom sa vráti späť. (Obr. 9.10).

Pri priamej projekcii sa odhaduje pozdĺžna veľkosť divertikla Zenkera, v polo laterálnych projekciách - priečna veľkosť divertikla. V oboch projekciách sa odhaduje hĺbka divertikla Zenkera. Skutočná hĺbka by sa mala brať ako maximálne meranie divertikla v priamych a polo laterálnych projekciách.

Pri opise röntgenovej kontrastnej štúdie by sa mala venovať pozornosť rôznym formám divertikla Zenkera. Pri vyplňovaní divertikula kontrastným médiom u 10 (7%) pacientov sa neodhalil sférický divertikulum, ale so zúžením v oblasti jeho dna. Pri analýze literatúry sme upozornili na popis klinických prípadov s podobným röntgenovým obrazom (obr. 11,12,13)..

Rozmery Zenkerovho divertikla podľa výsledkov rôntgenových kontrastných štúdií sú uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4. Rozmery Zenkerovho divertikla podľa rádiografických štúdií.

Veľké divertikuly> 6,0 cm

Divertikulum strednej veľkosti od 2,0 do 6,0 cm

Malá divertikula> 2,0 cm.

Divertikly Zenkeru sú prevažne priemerné. Takmer štvrtina pacientov má veľkú divertikulu. Zriedkavo sa stretávame s malými divertikulami, čo sa vysvetľuje nešpecifickosťou sťažností pacientov v počiatočných štádiách choroby..

ENDOSKOPICKÁ ŠTÚDIA PACIENTOV S ROZVOJOM CENTRA.

Pri diagnostike Zenkerovho divertikla má veľký význam endoskopia. Pomocou tejto techniky je možné vyhodnotiť lokalizáciu divertikula, veľkosť a stav jeho sliznice, ako aj miesto vstupu do pažeráka a sliznice horného gastrointestinálneho traktu..

Zavedenie endoskopickej metódy na štúdium pažeráka pri rôznych chorobách, B.V. Petrovsky a E.N. Vantsyan mal v 40. až 50. rokoch 20. storočia skúsenosti s vedením viac ako 1 000 ezofagastastroskopie. Zavedením flexibilných endoskopov si FEGS osvojila svoje miesto v diagnostike divertikúl Zenker.

Bola možnosť vyšetriť sliznicu samotného divertikula a počet komplikácií počas štúdie klesol [3, 8, 15].

L.N. Inshakov (1973) vykonal 1 500 ezofagastastroskopie s flexibilným ezofagoskopom Olympus, z čoho 45 bolo určených na divertikulu pažeráka. Takže u

U 3 pacientov sa diagnostikovala rakovina divertikula a 22 pacientov malo známky divertikulitídy. To zdôrazňuje potrebu dynamického monitorovania pacientov s pažerákom pažeráka pomocou endoskopickej techniky [14]..

Okrem vizuálneho vyšetrenia sliznice pažeráka je potrebné vykonať chromoskopiu pažeráka s vodným roztokom Lugolu a cytohistologické vyšetrenie bioptického materiálu. Pri endoskopii pažeráka je potrebné dôkladné vyhodnotenie nasledujúcich príznakov:

- lokalizácia divertikula, jeho veľkosť, stav úst, krku a dna;

- stupeň kompresie pažeráka divertiklom Zenker;

- povaha obsahu vrecka na divertikulum;

- stav sliznice divertikula: zápal (hyperémia, edém, fibrínové filmy), erózia a vredy, atrofia, jazvy, deformácia, leukoplakia, nádory;

- peristaltika pažeráka a jeho vplyv na tvar divertikla;

- elasticita stien divertikula.

Pri skúmaní pažeráka s divertiklom môžete určiť povahu divertikla. Pri pulznej divertikle teda existuje hladký prechod nezmenenej steny pažeráka na peristaltickú vlnu. Takéto divertikuly často menia tvar a trakčné divertikuly majú jasný vstup do divertikla a nemenia svoj tvar [23, 24].

Pri endoskopickom vyšetrení je možné rozlíšiť tieto typy divertikulitídy:

1. Katarálna divertikulitída - sliznica v divertikulu je jasne hyperemická a edematózna, drobivá, pri kontakte s prístrojom ľahko krváca.

2. Atrofická divertikulitída - sliznica v divertikule je riedená, sivo-ružovo sfarbená s výrazným vaskulárnym vzorcom, pružnosť sliznice nie je narušená.

3. Erozívna ulcerózna divertikulitída - sliznica v divertikulu je jasne červená s prítomnosťou povrchových a hlbokých defektov. Ten môže mať bod od 0,5 cm, rôzne tvary od guľatého po polygonálny. Na sliznici môže byť fibrín.

4. Jizva - deformujúca divertikulitída - sliznica v divertikule je belavá, nerovnomerná kvôli jazdeckej deformácii, s inštrumentálnou palpáciou, znížením elasticity a nedostatočným posunom sliznice..

5. Fibrinózne purulentná divertikulitída - charakterizovaná prítomnosťou fibrinóznych usadenín na stenách divertikla..

6. Leukoplakia. V divertikule sú zosilnené plakovité oblúky zaobleného tvaru, belavo-šedej farby, mierne vyčnievajúce nad povrch, s veľkosťou od 1 do 8 mm, s hustou elastickou konzistenciou..

7. Fokálna hyperplázia - sliznica vo forme jednotlivých plakov s hladkým povrchom a polypóznymi výrastkami vyčnievajúcimi do lúmenu divertikla..

8. Rakovina v divertikle.

Je potrebné poznamenať niektoré vlastnosti pri príprave pacientov na endoskopické vyšetrenie s predtým identifikovaným divertiklom pažeráka:

1. Je potrebné vykonať špeciálnu prípravu pacienta. Pri stredných alebo veľkých divočinách Zenker, najmä s javmi divertikulitídy, zostávajú v ňom jedlo a hlien. Súčasne je vyšetrenie divertikula ťažké, je nemožné posúdiť stav sliznice, identifikovať možné formácie v divertikule a správne určiť jeho veľkosť. Táto okolnosť robí endoskopiu nielen neinformatívnym, ale tiež nebezpečným pre pacienta z dôvodu vysokého rizika možných komplikácií..

Príprava pacienta s Zenkerovým divertiklom začína diétou. Dva dni pred štúdiou pacient prestane užívať tuhé jedlo. Pri veľkej divertikle Zencker večer večer pred štúdiou je pacient prepláchnutý sondou. Umývanie divertikla by sa malo vykonávať pri dodržaní nasledujúcich zásad:

- ozvučenie divertikla je lekárska manipulácia;

- sonda sa vkladá veľmi opatrne do 20–22 centimetrov, hneď za horným zvieračom pažeráka;

- premývanie divertikla sa uskutočňuje v polohe pacienta na bruchu s hlavou dole;

- premývanie divertikla sa vykonáva teplou vodou, aby sa vyčistila voda.

V posledných rokoch sme sa snažili upustiť od umývania divertikla sondou kvôli riziku perforácie divertikla..

Potreba takého prípravku najčastejšie vzniká pri veľkých divertikulách a predtým neúspešnom endoskopickom vyšetrení v dôsledku prítomnosti kúskov potravy. V tomto prípade nie je možné vykonať sanáciu divertikla endoskopom..

2. U pacientov s ezofagoskopiou s divertiklom Zenker sa najčastejšie vykonáva anestéziologická pomoc. O metóde anestetika rozhoduje chirurg, anestéziológ a endoskop. Tým sa znižuje riziko možných komplikácií pri skúmaní divertikla. Pri vyšetrení pacienta s anestetickými účinkami sa objavia nasledujúce výhody:

- pohodlie pri vykonávaní zariadenia;

- nedostatok regurgitácie vzduchu počas manipulácie;

- možnosť dlhšieho vyšetrenia pacienta;

- vykonávanie manipulácií pri zbere biopsického materiálu, endoskopie ZOOM a NBI;

- schopnosť vypláchnuť divertikulum a odstrániť obsah;

- je možné vykonať endoskopickú ultrasonografiu.

3. Endoskopické vyšetrenie sa vykonáva pomocou zariadení s koncovou optikou. Pre lepšiu vizualizáciu divertikla je možné použiť distálny uzáver.

4. U pacientov s divertiklom Zenker sa musí počas endoskopického vyšetrenia vyšetriť žalúdok a dvanástnik.

5. Diagnostické vyšetrenie u pacientov a výhody pri operáciách by mali vykonávať iba špecialisti..

Podľa vyššie uvedených odporúčaní môžu pacienti znížiť riziko komplikácií spojených s endoskopickým vyšetrením, vyhodnotiť stav sliznice divertikla a jeho veľkosť..

Lekár, ktorý vykonáva endoskopiu u pacienta s divertiklom Zenker, má tieto úlohy:

- preskúmanie prechodu hltanu a pažeráka a identifikácia zmien v ňom;

- vyšetrenie lúmenu pažeráka a odhalenie divertikla;

- meranie vzdialenosti, v ktorej sa divertikulum nachádza od predných rezákov;

- posúdenie miesta vzniku divertikla vo vzťahu k stenám pažeráka;

- vyhodnotenie sliznice pažeráka a divertikla;

- meranie veľkosti divertikla;

- hodnotenie mobility divertikúl;

- identifikácia ďalších patologických zmien v pažeráku, žalúdku a dvanástniku.

Pri ezofagoskopii vyzerá divertikulum pažeráka ako neustále prehlbovanie steny pažeráka, čo je zreteľne viditeľné pri vdychovaní vzduchu do pažeráka..

Sliznica v divertikulu je rovnaká ako v pažeráku. V prítomnosti divertikulitídy prechádza sliznica mnohými zápalovými zmenami. Vstup do pažeráka sa zároveň zužuje a vyzerá ako zásuvka.

Pri endoskopickom vyšetrení pažeráka sa vyhodnotila veľkosť divertikla. Na posúdenie veľkosti divertikla Zenkera sa použil manipulátor strunového typu s aplikáciou centimetrovej stupnice. Veľkosť divertikla bola odhadnutá pri maximálnej insuflácii do divertikla vzduchu. Veľkosti divertikla získaného endoskopickým vyšetrením pažeráka sú uvedené v tabuľke 5.

Tabuľka 5. Veľkosti divertikulov Zenkera podľa ezofagastastroduodenoskopie.

Veľké divertikuly> 6,0 cm

Divertikulum strednej veľkosti od 2,0 do 6,0 cm

Malé divertikly

Počas endoskopického vyšetrenia bola hodnotená divertikulitída. (Tabuľka 6).

Tabuľka 6. Frekvencia divertikulitídy u pacientov s divertiklom Zenker.

Nedostatok zápalu v divertikle

U všetkých pacientov bola pozorovaná zápalová reakcia v divertikle. Najväčší počet pacientov (47%) mal prejavy katarálnej divertikulitídy, po ktorých nasledovali pacienti s prejavmi eróznej divertikulitídy. Ulceratívna divertikulitída sa pozorovala u 18 pacientov. Je potrebné poznamenať, že existuje súvislosť medzi veľkosťou divertikula a závažnosťou divertikulitídy. U pacientov s veľkými divertiklmi je fenomén divertikulitídy výraznejší (obr. 16.17)..

Pri vykonávaní ezofagogastroduodenoskopie u pacientov s Zenkerovým divertiklom sa často zistili rôzne choroby horného gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie patológie sú: ezofagitída, chronická gastritída, duodenitída, peptický vred žalúdka a dvanástnika, hiátová hernia.

METODIKA endoskopickej štúdie pacientov s centrálnym rozdielom.

Pri vykonávaní ezofagogastroduodenskopie u pacientov s ťažkosťami s dysfágiou je potrebné pamätať na to, že Zenkerov divertikulum môže byť možnou príčinou dysfágie. Endoskopické vyšetrenie tejto skupiny pacientov by sa malo vykonať po fluoroskopii pažeráka a žalúdka, aby sa predišlo možným komplikáciám s ezofagastastroduodenskopiou. Jednou z najhorších komplikácií je perforácia divertikula. Obr. 18.19.

Je vhodné vykonávať výskum pod sedáciou. Mal by sa použiť náustok so širokým lúmenom, ktorý endoskopu poskytuje dodatočnú mobilitu. Divertikulum Zenkru sa častejšie nachádza vo vzdialenosti 20 až 22 centimetrov od rezákov. Prístroj by sa mal vykonávať striktne pod dohľadom. Keď držíte endoskop voľne, vstupuje do dutiny divertikula. V tejto fáze je dôležité nepoškodiť mukóznu membránu divertikula a perforovať ju endoskopom. Aby sa predišlo možným komplikáciám, endoskop by sa mal propagovať nezávisle bez pomoci asistenta.

Vyšetrenie dutiny divertikula sa vykonáva pri konštantnej insuflácii vzduchu alebo CO2. Vyhodnocuje sa sliznica divertikula, odhaduje sa jeho veľkosť. Na presnejší odhad veľkosti divertikula je možné použiť reťazce so značkou centimetra a flexibilným koncom. Ďalej sa endoskop pomaly sťahuje z Zenckerovho divertikla. V oblasti vstupu do divertikula pozdĺž prednej steny je s insufláciou vstup do divertikla, ktorý vyzerá ako objímka. Prístroj je pritlačený k prednej stene pažeráka, vizualizuje sa vstup do pažeráka. Po vizualizácii lúmenu pažeráka sa endoskop vykoná ďalej. Táto fáza štúdie je najťažšia a mala by ju vykonať lekár s dostatočnými skúsenosťami. Ďalšia kontrola sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných metód. Ak je potrebné dodatočne vyšetriť „septum“ medzi divertiklom a pažerákom, je možné použiť túto techniku: zatiaľ čo v lúmene žalúdka sa prostredníctvom pomocného kanála endoskopu vedie vodiaca šnúra. Zariadenie sa vyberie z pažeráka, zatiaľ čo sa struna privádza do inštrumentálneho kanála, takže jej koniec zostáva v žalúdku. Po dosiahnutí hltanu prítomnosť šnúry pomáha jasne vizualizovať vstup do pažeráka, a keď je vzdialený koniec endoskopu posunutý o 2 až 3 stupne, struna vytlačí divertiklovú stenu von a je možné úplné vyhodnotenie „septum“ medzi divertiklom a pažerákom. V prítomnosti veľkého divertikla Zenker alebo technických problémov sa uchýlime k použitiu distálnej čiapočky pre lepšiu vizualizáciu vstupu do pažeráka..

ENDOSONOGRAFICKÝ VÝSKUM PACIENTOV S ROZVOJOM ESOPHAGULA.

Transezofágová ultrasonografia sa používa na diagnostikovanie chorôb pažeráka, srdca a hrudnej aorty. Vyšetrenie pažeráka sa najčastejšie vykonáva za účelom stanovenia stupňa invázie nádoru do steny pažeráka, čo umožňuje zvoliť si primeranú chirurgickú pomoc..

V našej štúdii bola použitá transezofageálna ultrasonografia ako ďalší spôsob diagnostikovania divertikla Zenker. Pomocou tejto metódy je možné vyhodnotiť vrstvy steny pažeráka v oblasti divertikula, stav crikofaryngeálneho svalu a základné tkanivo. Štúdia sa uskutočňovala s použitím radiálneho endozónového senzora UM-160.

Transezofágová ultrasonografia u pacientov s pažerákovým divertiklom je spojená s mnohými technickými problémami a možnými komplikáciami.

Vzhľadom na tieto ťažkosti sme starostlivo vybrali pacientov na endoskopickú ultrasonografiu. Kritériá výberu pacientov:

- pacient nemá žiadne závažné somatické choroby;

- absencia významných technických ťažkostí pri vykonávaní endoskopie;

- súhlas pacienta s vykonaním tejto štúdie. Hlavné ciele štúdie:

1. identifikovať divertikulum;

2. hodnotiť stav stien pažeráka a divertikla;

3. vyhodnotiť stav svalovej vrstvy pažeráka a cricofaringálneho svalu s Zenker divertiklom.

Pomocou tejto techniky sme vyšetrili 11 pacientov s divertiklom pažeráka. 4 pacienti mali divertikulum Zenker, 7 pacientov malo divertikulum v strednej tretine pažeráka.

V dôsledku tejto štúdie neboli žiadne komplikácie..

Údaje získané pri štúdiu pažeráka s divertiklom naznačujú prítomnosť všetkých vrstiev pažeráka v divertikulu v strednej tretine a neprítomnosť svalovej vrstvy u pacientov s divertiklom Zenker..

Nenašli sme žiadne spojenie medzi divertiklom a okolitými tkanivami. Vo všetkých prípadoch došlo k nerovnomernému zhrubnutiu sliznice a príznakom zápalu v tkanivách obklopujúcich divertikulum. U všetkých pacientov s Zenkerovým divertiklom bolo možné identifikovať hypertrofický cricofaringálny sval, ktorý mal pri vstupe do divertikla vzhľad vlákna až do hrúbky 1,0 centimetra. Endosonografický obraz divertikla Zenkera je znázornený na obrázku 20.

ULTRONE SPÔSOB STUDOVANIA KRKU PACIENTOV S ROZMEROM V CENTRE

Metódu ultrazvukového výskumu sme použili ako ďalšiu metódu u pacientov s podozrením na komplikácie divertikla Zenkera. Ak existuje podozrenie na perforáciu pomocou ultrazvukového snímania, je možné zistiť tekutinu okolo divertikla a prítomnosť vzduchových bublín v mäkkých tkanivách krku. Je tiež možné detekovať zmeny v tkanivách krku s divertikulitídou..

Štúdia sa uskutočnila podľa štandardných metód. Štúdia sa uskutočnila s povrchovým senzorom na Siemens Sonoline G60 S. Krk sa vyšetrí s prihliadnutím na anatomické zóny..

Anatomické oblasti boli postupne študované ultrazvukom. Najväčší záujem o vykonanie ultrazvukového vyšetrenia krku pomocou Zenkerovho divertikla je predný trojuholník na krku. Pri vizualizácii tejto anatomickej oblasti u 31 pacientov s divertiklom Zenker bolo možné zviditeľniť dutinu s hladinou kvapaliny.

Ultrazvukový obraz pacienta s Zenkerovým divertiklom je znázornený na obrázkoch 21.22.

POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIA PACIENTOV S ROZBOROM V CENTRE.

Počítačová tomografia bola použitá ako doplnková metóda výskumu u pacientov s Zenkerovým divertiklom. U troch pacientov sa vykonalo vyšetrenie krku a hrudníka s podozrením na perforáciu divertikula au jedného pacienta s komplikovaným pooperačným obdobím. Pri použití tejto diagnostickej metódy sa dutina divertikula zreteľne odlišuje od okolitých tkanív. 23, 24.

ZAOBCHÁDZANIE S PACIENTMI S ROZŠÍRENÝMI CENTRAMI.

V zásade je možné liečiť Zenker divertikulum na chirurgické a konzervatívne. V súčasnosti väčšina lekárov uprednostňuje chirurgickú liečbu divertikla Zenker.

Indikácie na chirurgickú liečbu divertikla Zenker sú spojené s ich komplikáciami. Podľa E.N. Vantsyan (1964), chirurgické ošetrenie je uvedené:

- s veľkými divertikulami (viac ako dva centimetre) so oneskorením v kontrastnom zavesení v divertikle;

- s malými divertikulami (menej ako dva centimetre), ale s veľkým oneskorením kontrastného média (viac ako dve minúty s röntgenovým vyšetrením);

- s výrazným klinickým obrazom choroby (dysfágia, regurgitácia, vracanie, bolesť za hrudnou kosťou, chrbát a iné) bez ohľadu na veľkosť divertikla;

- s komplikáciami divertikla pažeráka (pažerásť pažeráka, ulcerácia, krvácanie, polypóza, rakovina).

Indikácie na chirurgickú liečbu divertikla Zenker sú opísané v N.A. Smirnova (2001), ktorá ich delí na absolútnu a relatívnu.

Medzi relatívne údaje patrí:

1. Kompresný syndróm, ktorý sa prejavuje kombinovanými symptómami: a) dysfágia prvého alebo druhého stupňa;

c) kašeľ po jedle; d) dýchavičnosť vdýchnutej povahy; e) dysfónia (prechodná);

f) žilové preťaženie polovice tváre a krku (po jedle); g) Hornerov syndróm;

2. Vypuknite do krku.

3. Cooperov príznak (hluk pri projekcii divertikla počas a po jedle).

4. Zvracanie po jedle.

5. Spárovanie vzduchom a jedenie jedla.

6. Prítomnosť príznakov chronickej divertikulitídy (menšia bolesť pri projekcii divertikula a subfebrilného stavu).

7. Dysplazia epitelu obloženia dutiny divertikula.

8. Nedostatok telesnej hmotnosti od 5 do 10 kg.

Absolútne indikácie pre chirurgický zákrok zahŕňajú:

1. dysfágia tretieho alebo štvrtého stupňa.

2. Nedostatok telesnej hmotnosti od 10 do 20 kg.

3. Prítomnosť aspiračnej pneumónie s následným vývojom pľúcneho abscesu.

4. Akútna divertikulitída a peridivertikulitída (silná bolesť pri projekcii divertikla, febrilná teplota, prudká bolesť pri prehĺtaní).

5. Krvácanie z dutiny divertikula.

6. Perforácia divertikla.

8. Vývoj rakoviny v divertikule Zenker.

9. Bezoár v dutine faryngoezofágového divertikla.

Musia sa zohľadniť kontraindikácie. Podľa profesora N.K. Voitenko, kontraindikácie zahŕňajú pokročilý vek pacientov, ochorenia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému v štádiu sub- a dekompenzácie, chronické zlyhanie pečene a obličiek, ako aj malé divertikly, ktoré sú asymptomatické..

Podľa našich skúseností s liečbou pacientov s Zenkerovým divertiklom sú indikácie pre chirurgickú liečbu:

1. prítomnosť klinicky významného divertikula (dysfágia a javy divertikulitídy);

2. perforácia divertikla;

3. krvácanie z divertikla;

4. Rakovina v divertikle;

Prítomnosť klinicky významného divertikula bola indikáciou pre plánovanú chirurgickú liečbu a perforácia divertikla a krvácanie z jeho dutiny boli indikáciou pre pohotovostnú chirurgickú starostlivosť..

Nezistili sme jediné divertikulum Zenker bez prítomnosti dysfágie a divertikulitídy. Niekoľko pacientov malo divertikulum Zenker strednej veľkosti, ktorého diagnóza bola stanovená pred niekoľkými rokmi. Títo pacienti boli narušení dysfágiou a inými symptómami charakteristickými pre Zenckerov divertikulum, avšak pacienti sa zdržali navrhovaného chirurgického zákroku alebo im nebola poskytnutá chirurgická liečba. Všetci títo pacienti k nám prišli so symptómami progresie dysfágie. Podľa literatúry sme neodhalili jediný prípad samoliečiteľského Zenkerovho divertikla. Indikácie pre chirurgickú liečbu boli teda u všetkých pacientov. Traja pacienti však neboli podrobení operácii z dôvodu ukončenia operácie (1 pacient) alebo závažnej somatickej patológie v pokročilom veku (2 pacienti).

Pred chirurgickým zákrokom sa pacienti podrobujú dôkladnej predoperačnej príprave, berúc do úvahy vek, súvisiace patologické zmeny v kardiovaskulárnom systéme, respiračnom systéme, psychologickej príprave.

Osobitná pozornosť v prípravku by sa mala venovať liečbe divertikulitídy. Všetci pacienti s Zenkerovým divertiklom prešli protizápalovou liečbou. Pacienti v predoperačnom období prešli nasledujúcim prípravkom:

- diéta (príjem tekutých a polotekutých potravín, chemicky a fyzicky šetrných potravín);

- spať so zvýšeným čelným koncom o 15 stupňov (táto poloha tela zabraňuje vrhnutiu obsahu divertikula do hltanu a horných dýchacích ciest);

- deň pred operáciou opláchnutie orofaryngu viac ako 10-krát počas dňa v polohe pacienta, ktorý stojí a leží na bruchu;

- umývanie divertikla sondou v predvečer operácie (používané u pacientov s veľkým divertiklom v prítomnosti zvyškov potravy);

- antibakteriálna terapia deň pred operáciou.

Najbežnejšie metódy chirurgickej liečby pažerákového pažeráka sú:

1. Otvorené operácie:

a) resekcia divertikla;

b) resekcia divertikla v kombinácii s krykofaryngeálnou myotómiou pod kontrolou endoskopickej techniky;

c) divertikulárna invaginácia;

d) resekcia divertikula posilnením línie stehov s dura mater.

6. Endoskopická operácia:

a) diatermická disekcia tkanivového mostíka medzi pažerákom a divertiklom s disekciou dolnej časti cricofaringálneho svalu;

b) laserové endoskopické manipulácie;

c) endoskopické zásahy pomocou zošívačiek.

CHIRURGICKÉ ZAOBCHÁDZANIE S DIVERTIKULMI CENTRA (OTVORENÉ OPERÁCIE).

Vzhľadom na diagnózu a indikácie chirurgickej liečby stojí lekár pred náročnou úlohou - výber optimálnej metódy liečby. Spôsob liečby závisí od veku pacienta, veľkosti divertikla, technickej uskutočniteľnosti a skúseností chirurga..

V súčasnosti sa uprednostňujú minimálne invazívne metódy liečby divertikla Zenker, ale v niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k otvorenému chirurgickému zákroku. V prípade komplikácií, ako je perforácia divertikula, krvácanie z divertikla, podozrenie na rakovinu v divertikle a prítomnosť výraznej perevertikulitídy, je indikovaná tradičná chirurgická liečba u pacientov..

V súčasnosti je bežnou otvorenou chirurgiou resekcia divertikla Zenkera s cricofaringálnou myotómiou. Izolovaná resekcia divertikula Zenker nemá vplyv na hlavný etiologický faktor tvorby divertikula a nie je radikálna. Vykonaním pitvy dolnej časti cricofaringálneho svalu je operácia radikálna. Na klinikách, ktoré majú technické schopnosti, sa táto operácia vykonáva s endoskopickou pomocou..

Na vykonanie resekcie divertikla s krykofaryngeálnou myotómiou pod kontrolou endoskopického zariadenia na operačnej sále je potrebná endoskopická podpora a skupina endoskopov. Je vhodné, aby tí istí lekári predtým pacientovi vykonali endoskopické vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu. Chirurgický tím sa skladá z operátora a dvoch asistentov. Na našej klinike bola modernizovaná technika operácie resekcie divertikla Zenkera s cricofaringálnou myotómiou s prihliadnutím na analýzu pooperačných komplikácií a možnosti modernej endoskopie. Výhody resekcie Zenkerovho divertikla s krykofaryngeálnou myotómiou pod kontrolou endoskopickej techniky oproti štandardnej resekcii divertikla:

- neprítomnosť recidívy choroby pri primerane vykonanej operácii;

- vizualizácia divertikla pri vykonávaní online prístupu;

- uľahčenie mobilizácie divertikla z okolitých tkanív;

- zlepšenie vizualizácie vláknitých svalových vlákien;

- minimalizácia pooperačného zúženia pažeráka;

- schopnosť testovať tesnosť pažeráka.

Tieto výhody vám umožňujú vykonávať primeranú operáciu a znižujú možnosť pooperačných komplikácií a relapsu choroby.

Prevádzkový prístup sa môže vykonať rezom v tvare goliera pozdĺž prednej plochy krku. Častejším chirurgickým prístupom je však rez na ľavej strane pozdĺž stredného okraja sternocleidomastoidného svalu. Na našej klinike sa uprednostňuje ľavostranný kruhový prístup.

Poloha pacienta na operačnom stole na chrbte s hlavou otočenou na pravú stranu. Rovnako ako pri operáciách štítnej žľazy sa kladie pod krk valec.

Pacienti sa podrobujú intubačnej anestézii. Po spracovaní a obmedzení chirurgického poľa je vykonaná pažerák, ktorej účelom je vyhodnotiť stav prípravy pažeráka, divertikla a posúdiť správnu polohu pacienta. Ďalší je chirurgický prístup. Koža a podkožné tkanivo sa rozrežú pozdĺž vnútorného okraja sternocleidomastoidného svalu. Potom sa rozreže m. platysma pozdĺž stredného okraja sternocleidomastoidného svalu. Zrezaná povrchová doska krčka maternice (lamina superficialis fasciae cervicalis).

U troch pacientov bola m. Prekrížená kvôli lepšej vizualizácii pharyngoezofageálnej zóny. omohyoideus. Počas prístupu sa endoskop nachádza v pažeráku. Podsvietenie pomáha chirurgovi identifikovať prechodnú zónu hltanu a pažeráka. Pri implementácii tohto prístupu by ste mali byť opatrní a mať prísnu vizuálnu kontrolu, pretože v blízkosti sú veľké hlavné cievy a nervy.

Po izolácii faryngoezofágovej zóny sa endoskop privedie do divertikula a insuflácia sa vykoná do lúmenu divertikla. V tomto prípade by endoskop mal byť umiestnený tak, aby poskytoval osvetlenie divertikla. Táto fáza operácie je znázornená na obrázkoch 25,26,27.

Táto technika veľmi uľahčuje izoláciu divertikla od okolitých tkanív..

Divertikulum by sa malo prideľovať hlavne tupým spôsobom, ktorý ho vo väčšej miere chráni pred poškodením.

Po izolácii divertikula sa endoskop vloží do pažeráka a potom sa z jeho lúmenu vykoná transilluminácia. V podmienkach osvetlenia sú vlákna crikofaryngeálneho svalu jasne vizualizované, čo vám umožňuje úplne vykonať myotómiu. Ktorý spočíva v úplnom rozrezaní vlákien m. cricopharyngeus v priečnom smere a pitva v pozdĺžnom smere svalovej membrány pažeráka 4 až 5 centimetrov do submukóznej vrstvy. Záchvaty tohto svalu vedú k normalizácii tlaku pažeráka vo faryngeálnom a ezofageálnom spojení..

Priradenie dolnej časti cricofaringálneho svalu je znázornené na obr. 28.

V čase resekcie divertikla Zenkera by endoskop mal byť v lúmene pažeráka. Na endoskope sa teda vyskytuje resekcia a šitie, čo dáva dôveru v priechodnosť pažeráka a spôsobuje, že pooperačná stenóza pažeráka je nepravdepodobná.

Divertikulum sa zachytí oplotenou svorkou a vezme sa na ranu. Zošívačka UO-40 je položená na krku divertikla. Resekcia divertikla Zenker je znázornená na obr. 29th.

Aplikuje sa mechanická šva, po ktorej sa resekuje divertikulum a následne sa na šijaciu linku pôsobí antiseptickým roztokom..

Zošívačka sa odstráni a vykoná sa vizuálna kontrola mechanického švu. Potom sa aplikuje dvojradová nodálna niť s atraumatickou ihlou.

Hlavná fáza sa považuje za dokončenú po kontrole tesnosti. Na tento účel sa vykonáva „skúška na vodu“. Rana sa naplní fyziologickým roztokom a endoskopista podľa pokynov chirurga zobrazí zariadenie v režime insuflácie a vyšetrí sa línia stehov zo strany pažeráka. Chirurg následne určuje prítomnosť vzduchových bublín v rane. Pri absencii bublín sa pažerák dôkladne zošije - „vzorka vody“ je negatívna.

Vykonanie „testu vody“ je znázornené na obr. 30.31.

Ďalej je kontrolovaná hemostáza, uzavretie rany po vrstvách s drenážou podľa Redona. Rana je zošitá prerušovanými stehmi. Táto fáza operácie je znázornená na obr. 32.

Operácia sa končí aseptickým obväzom a nazogastrickou trubicou.

Liečivom bolo resekované divertikulum so zmenenou sliznicou. Zmena sliznice zodpovedala divertikulitíde (obr. 33, 34)..

V niektorých prípadoch sa nevykonala resekcia, ale invaginácia divertikla do lúmenu pažeráka po pitve dolnej časti cricofaringálneho svalu. Túto techniku ​​vykonal pacient s malým divertiklom Zenker do veľkosti 3,0 centimetrov. V tejto operácii je prístup uskutočňovaný rovnako ako pri resekcii divertikla Zenkera, po čom nasleduje pridelenie faryngoezofágovej zóny. Potom sa divertikulum ponorí do lúmenu pažeráka použitím 2 - 3 stehov v tvare U (Girardova metóda). Okrem použitia stehov v tvare U je možné použiť uzlové stehy na ponorenie divertikla do lúmenu pažeráka, ako aj do šnúrky na šnúrky. Tento chirurgický zákrok znižuje riziko možného zlyhania stehov pažeráka..

POSTOPERATÍVNE OBDOBIE U PACIENTOV PO resekcii centrálneho diferenciálu s myokómiou krikofarbenia pod kontrolou endoskopických techník.

Pooperačné obdobie u pacientov s resekciou Zenkerovho divertikla s krykofaryngeálnou myotómiou pod kontrolou endoskopickej technológie má mnoho funkcií. V pooperačnom období sú pacienti liečení trubičkami a infúziou. Tretí deň pooperačnej periódy sa vykonáva fluoroskopia s kontrastom rozpustným vo vode - pri absencii šmuh sa okrem sondy môže odobrať voda a tekuté jedlo, potom sa sonda odstráni a pacient prejde na vlastnú výživu.

Pooperačná rana sa vyšetruje prvý deň pooperačného obdobia. V prípade neprítomnosti exsudátu sa podľa Redona odstráni aktívna drenáž.

Drenážna trubica je potom ponechaná pod bandážou. Druhý deň po operácii sa uskutoční ligácia s odstránením drenážnej trubice. Švy sa odstránili 7 až 8 dní po chirurgickom zákroku.

U pacientov operovaných na našej klinike neboli pozorované komplikácie v pooperačnom období. Podľa literatúry sú pri vykonávaní tejto operácie možné tieto komplikácie:

- infekcie pooperačnej rany na krku;

- zlyhanie stehov pažeráka;

- zúženie spojenia hltanu a pažeráka.

Medzi najzložitejšie intraoperačné komplikácie patrí poranenie veľkých ciev sprevádzané silným krvácaním.

ENDOSKOPICKÉ METÓDY ZAOBCHÁDZANIA DIVERTIKU CENTRA.

V modernej medicíne existuje tendencia k prechodu na minimálne invazívne operácie vo všetkých oblastiach chirurgie. Minimálne invazívna chirurgia má oproti otvoreným operáciám niekoľko výhod:

- zníženie prevádzkových zranení;

- zníženie počtu možných komplikácií;

Uplatniteľné minimálne invazívne techniky na liečenie divertikla Zenkera sa redukujú na endoskopickú disekciu dolnej časti cricofaringálneho svalu. [7,13,28,30,32,36,37,42,43]. Pri prechode dolnou časťou cricofaringálneho svalu je hlavný etiologický faktor ovplyvňovaný divertiklom Zenkera. Dutina divertikula je kombinovaná s lúmenom pažeráka a prebytok sliznice je znížený (Obr. 35)..

Endoskopická balónová dilatácia faryngeálneho a ezofageálneho spojenia so zavedením lieku „Disport“ v oblasti cricofaryngeálneho svalu.

Traja pacienti s Zenkerovým divertiklom sa podrobili endoskopickej dilatacii balóniku faryngálneho ezofageálneho kanálika zavedením lieku

„Dysport“ do oblasti svalu cricopharyngeal. Túto techniku ​​sme vyvinuli v roku 2008 na základe patogenézy divertikla Zenker a dostupnosti skúseností s liečbou pacientov s kardiospazmom s úspešným použitím botulotoxínu v tejto skupine pacientov. V patogenéze kardiospazmu a Zenkerovho divertikula existuje podobnosť v etiológii (prítomnosť svalového spazmu). Podstatou operácie je dilatácia balónom, ktorá zaisťuje napínanie m. cricopharyngeus a zavedenie drogy "Dysport" v oblasti tohto svalu.

Droga „Dysport“ patrí do skupiny svalových relaxancií. Účinnou látkou lieku je toxín Clostridium botulinui typu A, ktorý blokuje uvoľňovanie acetylcholínu v neuromuskulárnom spojení..

Operácia sa uskutočňovala opakovane, aby sa dosiahol trvalý účinok, manipulácia sa opakovala každý druhý deň. V prvej relácii sa pacient podrobil dilatacii balónom so zavedením 250 jednotiek lieku „Dysport“. Druhé zasadnutie sa uskutočnilo nasledujúci deň v rovnakom objeme.

METODOLÓGIA ZÍSKAVANIA endozoskopického valca so zavedením drogovej drogy v oblasti krikofaringálnej svaly.

Predoperačná príprava sa nelíšila od prípravy v otvorených prevádzkach.

Pri položení pacienta na operačný stôl v polohe na chrbte sa pacient podrobí intubačnej anestézii, po ktorej sa pacient otočil na ľavej strane. Vykonalo sa endoskopické vyšetrenie. Hodnotili sme prípravu pacienta na chirurgický zákrok, veľkosť divertikla a stav horného gastrointestinálneho traktu. Inšpekcie a ďalšie manipulácie by sa mali vykonávať s uzáverom na koncovej časti endoskopu, čo výrazne zväčšuje zorné pole a uľahčuje postup (obrázok 36)..

Ďalším krokom je vykonanie reťazca - sprievodca. Reťazec prechádza cez nástrojový kanál endoskopu do žalúdka. Potom sa zariadenie vyberie tak, že šnúra zostáva v lúmene žalúdka (obr. 37)..

Balónikový dilatátor sa uskutočňuje pozdĺž šnúry do pažeráka a je naplnený fyziologickým roztokom. Dilatátor sa plní tlakomerom do 1,5 atmosféry. Po dosiahnutí tohto tlaku ponechajú dilatátory 30 minút v lúmene pažeráka. Poloha dilatátora sa monitoruje vizuálne (Obr. 38)..

Osobitným problémom pri inštalácii dilatátora je nespoľahlivosť fixácie v tejto anatomickej oblasti. Pri plnení fľaše roztokom sa môže dilatátor posúvať. Preto musí byť dilatátor pripevnený k náustku.

Po 30 minútach sa dilatátor odstráni. Potom sa vykoná vizuálna kontrola. Po dilatácii klesá veľkosť divertikla. Endoskop voľne prechádza do pažeráka. Uskutoční sa endo-ultrazvuk spojenia hltanu a pažeráka, ktorý vám umožní určiť hypertrofovanú časť crikofaryngeálneho svalu. Použitie injektora v oblasti m. cricopharyngeus sa podáva 250 jednotiek liečiva "Dysport". Spôsob podania je uvedený na obrázkoch 39.40.

Operácia sa končí kontrolným vyšetrením prechodnej zóny hltanu a pažeráka.

V pooperačnom období môžu pacienti od prvého dňa užívať tekutinu šetriacu jedlo. V 3. až 3. deň pacienti konzumovali tuhé jedlo. Počas prvých dní sa pacienti sťažovali na bolesť hrdla. Neboli zaznamenané žiadne ďalšie sťažnosti..

O tri týždne neskôr sa pacienti podrobili dilatácii priechodu hltanu a pažeráka podľa vyššie opísaného spôsobu. Pred opakovanou dilatáciou sa pacienti podrobili röntgenovej kontrastnej štúdii, ktorá stanovila menšie divertikulum ako pred liečbou. Vyprázdnenie divertikla bolo rýchle. Prekrytie röntgenových snímok s kombináciou kostných štruktúr pred a po podaní lieku „Dysport“ do cricopharyngeal svalu je znázornené na obrázku 41..

Obrázok ukazuje dva obrazy pacienta s Zenkerovým divertiklom. Obrázky sa na seba prekrývajú kombináciou kostných štruktúr. Prvý obrázok sa urobil predtým, ako sa pacient podrobil endoskopickej dilatácii balónom so zavedením lieku „Dysport“ v oblasti cricofaringeal svalu. Druhá sa uskutoční tri týždne po manipulácii. Obrázok ukazuje, že veľkosť divertikla sa významne zmenšila, fenomén dysfágie ustúpil.

Dvaja pacienti sú monitorovaní počas 6 rokov, nie je pozorovaná progresia symptómov charakteristických pre Zenckerov divertikulum..

Výhodou tejto metódy je maximálna minimálna invazívnosť, pretože pri použití tejto techniky sa incízie nevykonávajú a požadovaný účinok sa dosiahne natiahnutím svalových vlákien z cricofaringálneho svalu a vystavením liečivu..

Nevýhody tejto metódy sú vysoké náklady na liečivo „dysport“ a možnosť použitia tejto metódy bez veľkých rozmerov Zenkerovho divertikla..

SPÔSOB ENDOSKOPICKEJ SEKCIE sliznice a dolnej časti cricofaryngeálneho svalu chorým cenzorovým divertiklom.

Táto technika sa najčastejšie používa vo svetovej praxi minimálneho invazívneho liečenia Zenkerovho divertikla. Veľkým prínosom k propagácii tejto techniky je taliansky profesor Alessandro Repichi. Táto technika sa môže uskutočňovať pomocou dvojitej skúmavky alebo pomocou distálneho uzáveru a insuflátora CO2. V posledných rokoch sa vo svetovej praxi často používa metóda s použitím distálneho uzáveru a insuflátora CO2. Po skúsenostiach s chirurgiou pažeráka a operatívnou endoskopiou sme túto metódu modernizovali. V súčasnosti sa na našej klinike vykonáva endoskopická disekcia sliznice a dolnej časti cricopharyngeal svalu u pacientov s Zenker diverticulum. Hlavné rozdiely v našej metodike sú tieto:

- použitie nami modernizovanej trubice s dvoma okvetnými lístkami;

- odrezanie defektov sliznice po pitve m. Cricopharyngeus;

- držanie nazogastrickej skúmavky na výživu.

Operačná sála by mala byť vybavená endoskopickým stojanom, insuflátorom CO2 a sadou potrebných nástrojov. Na našej klinike sa na túto operáciu používa endoskopický stojan spoločnosti.

Olympus (obr. 42), CO2 insuflátor od spoločnosti Olympus (obr. 43), šnúrka (obr. 44), elektrický nôž ihly Olympus (obr. 45), strojček a rôzne klipy

Olympus (obr. 46), elektrónka s dvojitými okvetnými lístkami.

Štúdia sa uskutočňuje na konci endoskopu GIF-Q165 Olympus.

Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Pacientovi je v polohe na ľavej strane umiestnený pod krk valec. Potom sa uskutoční endoskopické vyšetrenie na vyhodnotenie spojenia hltanu a pažeráka. Na uskutočnenie pitvy sliznice a dolnej časti cricofaringálneho svalu je potrebné vykonať postup bez prívodu vzduchu cez prístroj. V prípade pretrvávajúcej insuflácie sa zvyšuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií spojených s vniknutím infikovaného vzduchu do celulárnych priestorov krku a hrudníka, použitie insuflácie oxidu uhličitého je prípustné. Zaznamenali sme tiež významné technické ťažkosti pri práci s endoskopom v oblasti prechodu hltanu a pažeráka. Vzhľadom na tieto črty a skúsenosti zahraničných kolegov sme vytvorili dvojvetvovú trubicu. Táto trubica by mala zabezpečiť fixáciu „mosta“ medzi divertiklom a pažerákom, vykonávať funkciu rámu, ktorá umožní manipuláciu bez prívodu vzduchu cez endoskop. Na vykonanie manipulácie musí byť trubica s dvoma okvetnými lístkami voľne ohnutá a musí mať dostatočný priestor na otvorenie svoriek. Trubica s dvoma okvetnými lístkami je znázornená na obr. 47 a 48.

Trubica s dvoma okvetnými lístkami spĺňa nasledujúce špecifikácie:

- vlnitá trubica s uzáverom;

- dvojvetlová štruktúra čiapky (lalok držaný v pažeráku je o 0,5 cm dlhší);

- dĺžka trubice - 35 cm;

- priemer skúmavky v celom - 1,5 cm.

Pred začatím operácie sa táto skúmavka musí vložiť na endoskop. Vodiaci drôt je vložený do pažeráka pozdĺž prístrojového kanála endoskopu. Endoskop sa vkladá do lúmenu pažeráka pod divertiklom, do divertikla z aparátu je inštalovaná trubica s dvojitým lupeňom (obr. 49).

Dlhší lalok je nesený do pažeráka, krátky lalok do divertikla. Po inštalácii trubice s dvojitým okvetným lístkom je potrebné vypnúť prívod vzduchu cez endoskop. V niektorých prípadoch vznikajú ťažkosti pri použití dvojitej skúmavky. Tieto ťažkosti sú spôsobené úzkym vstupom do divertikula alebo prebytkom sliznice, v takýchto prípadoch sa pacienti podrobili operácii s insufláciou oxidu uhličitého a použitím distálneho uzáveru. Potom sa pomocou ihlového noža odreže mostík medzi pažerákom a divertiklom priesečníkom dolnej časti cricofaringálneho svalu (Obr. 50.51)..

Uzatvorenie mukóznej poruchy sa uskutoční orezaním.

Najoptimálnejšie je použitie svoriek HX 610-135L (obr. 52)..

Keď sa odstráni trubica s dvojitým lupeňom, dutina divertikula sa vždy zníži až do úplného vymiznutia.

Operácia sa končí zavedením nazogastrickej trubice pozdĺž vodiacej šnúry..

Liečba pacientov v pooperačnom období má určité črty. Vzhľadom na prítomnosť rany v pažeráku a nemožnosť skontrolovať tesnosť pripojených svoriek pacient predlžuje trvanie dodávky sondy. V štádiu zvládnutia tejto metódy sme uskutočnili röntgenovú kontrastnú štúdiu pažeráka v desiaty deň pooperačného obdobia. V neprítomnosti ochabnutého kontrastného média bolo možné piť vodu. Nasledujúci deň sa nazogastrická trubica odstránila a pacienti sa mohli kŕmiť sami. V poslednej dobe sa doba napájania sondy skrátila na 5 dní. 53.

Vo vode rozpustný kontrastný prostriedok voľne prechádza pažerákom.

Klipy sa vykresľujú v operačnej oblasti. Šípky označujú klipy.

Účinnosť tejto techniky je potvrdená úplnou regresiou klinických príznakov a výsledkami röntgenovej kontrastnej štúdie (obrázky 54,55 pred operáciou. Obrázky 56,57 po operácii).

VLASTNOSTI A INTRAOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE PRI VYKONÁVANÍ endoskopickej sekcie dolnej časti mozgovej horúčky.

1. Štyria pacienti vykazovali úplnú kontrakciu divertikulárnej dutiny po pitve dolnej časti cricofaringálneho svalu, čo spôsobilo ťažkosti pri orezaní mukóznej poruchy. U dvoch pacientov sa výstrižok uskutočnil v lúmene skúmavky s dvoma okvetnými lístkami, u dvoch pacientov bolo potrebné uchýliť sa k insuflácii CO2 pomocou distálneho uzáveru..

2. Pri odstraňovaní veľkých divertiklov Zenckerov, pri disekcii sliznice „mosta“ s následnou disekciou spodnej časti cricofaringálneho svalu, sa okraje rany otvoria dokorán a zanechajú dvojtrubkovú trubicu, čo vedie k významným technickým problémom pri ďalšom odstraňovaní defektu. V takýchto prípadoch sa časť svalových vlákien z dolnej časti cricofaringálneho svalu odreže pred otvorením rany vo vzdialenosti 1 až 2 mm od okrajov skúmavky s dvoma okvetami. Potom sa na okraje defektu umiestnia 2 klipy, ktoré bránia okrajom rany vo výstupe z trubice počas ďalšieho vyrezania svalových vlákien crikofaryngeálneho svalu..

DLHODOBEJŠIE VÝSLEDKY A POSTOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE U PACIENTOV S endozoskopickou časťou dolnej časti krikofaringového svalu.

U 9 ​​pacientov sa po pitve dolnej časti cricofaringálneho svalu po dobu 6 mesiacov zaznamenal výskyt klinických symptómov charakteristických pre Zenker divertikulum. Symptómy boli mierne a úroveň dysfágie nepresiahla prvý stupeň..

Podľa rôntgenových kontrolných údajov bola odhalená zvyšková dutina divertikla Zenker. Výsledky rentgenovej kontrastnej štúdie pred operáciou a 6 mesiacov po operácii (obrázky 58.59).

Počas kontrolného endoskopického vyšetrenia u týchto pacientov sa odhalila zvyšková dutina divertikla Zenkera (obrázky 61,62)..

Za zmienku stojí, že na zobrazených obrázkoch (58 - 60), na röntgenových fotografiách a na kontrolnom endoskopickom vyšetrení - je vstup do pažeráka voľný. Neexistuje žiadna kompresia pažeráka s Zenkerovým divertiklom, čo je spojené s rozrezaním väčšiny vlákien spodnej časti cricofaringálneho svalu. Klinicky sa však u tejto skupiny pacientov pozorujú mierne ťažkosti pri prehĺtaní tuhých potravín.

V tejto skupine pacientov sa uskutočnila druhá pitva dolnej časti cricofaringálneho svalu (Obr. 62.63.64.65)..

Recidíva ochorenia bola spojená s neúplnou disekciou svalových vlákien počas primárnej operácie. Po dokončení dolnej časti cricofaringálneho svalu mali všetci pacienti v tejto skupine regresiu klinických príznakov a absenciu divertikla v röntgenových kontrolných štúdiách..

U týchto pacientov vykonávame dynamické monitorovanie s frekvenciou röntgenovej kontrastnej štúdie raz za 6 mesiacov. (Obr. 66.67 - pred chirurgickým zákrokom, Obr. 68.69 - 6 mesiacov po chirurgickom zákroku (endoskopická disekcia dolnej časti cricofaringálneho svalu).

U jedného pacienta bola 2 hodiny po operácii zaznamenaná silná bolesť na hrudníku. Multispirálna počítačová tomografia odhalila pravostranný hydrotorax s vysokými hodnotami amylázy (7000 jednotiek / l) v transudáte. 9. deň pooperačnej periódy s fluoroskopiou existuje podozrenie na únik kontrastnej látky rozpustnej vo vode..

42 dní po operácii bol odhalený absces predného mediastínu, ktorý bol odvedený pod ultrazvukovú kontrolu..

Pacient bol prepustený v uspokojivom stave, pri opakovanom röntgenovom vyšetrení divertikla Zenkera sa nezistili žiadne pruhy kontrastného média..

U 14 pacientov sme pozorovali krvácanie z rozrezaných vlákien cricofaringálneho svalu (Obr. 72)..

V 11 prípadoch sa kombinovaná endoskopická hemostáza uskutočňovala koaguláciou a orezaním. U troch pacientov sme sa uchýlili k použitiu insuflátora CO2 s odstránením dvojitej skúmavky a k použitiu koncového uzáveru s následnou endoskopickou hemostázou. Vo všetkých prípadoch bolo krvácanie endoskopicky zastavené.

ENDOSKOPICKÉ ZAOBCHÁDZANIE DIVERTIKU CENTRA POUŽITÍM LASERU CO2.

Endoskopické ošetrenie divertikla Zenker pomocou CO2 lasera sa používa v Odense v Dánsku od roku 1989..

Operácia začína endoskopickým vyšetrením horného gastrointestinálneho traktu na objasnenie anatómie. Ďalej sa do pažeráka vloží divertikulkograf (podľa Benjamina - Hollingera), aby sa vizualizovala tkanivová priehradka, ktorá oddeľuje lúmen pažeráka od jednej strany a divertikulárnu dutinu od druhej. Tkanivová septa sa disekuje zhora na základňu pomocou C02 lasera, ktorý je zabudovaný do mikromanipulátora..

Primeranosť pitvy septa sa vyhodnocuje pod zabudovaným mikroskopom [13, 24, 34, 41, 43, 45, 50]..

Elektrokoagulátor sa používa v prípadoch krvácania, ak hemostatický účinok lasera nebol dostatočný. Podávanie antibiotík, zvyčajne Cefuroximu (1,5 g i.v.), sa začína počas chirurgického zákroku a trvá 750 mg každých 8 hodín. Priebeh antibiotík sa zastaví v druhý pooperačný deň, ak pooperačné obdobie trvá bez komplikácií. Túto techniku ​​sme nepoužili kvôli nedostatočnému vybaveniu a nedostatku skúseností s CO2 laserom.

Endoskopická dIVERTICULOESOFAGAGÓMIA CENTRÁLNEHO ROZVOJA S UPLATŇOVANÍM ZÁVÄZKOVÝCH ZARIADENÍ.

Na vykonanie tohto chirurgického sprievodcu sa používa flexibilná endoskopia a pevná zošívačka. Chirurgický zákrok sa uskutočňuje v celkovej anestézii technikou opísanou v Collard et al. (1989).

Po dezinfekcii a kontrole vrecka na divertikulum sa divertikulárne septum vyšetrí divertikloskopom s dvoma koncami. Zošívačka Endo GIA 30 sa vkladá so zmeneným koncom do základne (spodnej časti) divertikula a čepeľ zásobníka so zošívačkou (zošívačky) sa vkladá do pažeráka (Obr. 73)..

Správna poloha zošívačky sa kontroluje pomocou endoskopov 0 ° alebo 30 °.

Zošívačka uzatvára pri jednej manipulácii spoločnú stenu (vrátane m. Cricopharyngeus) medzi dutinou divertikula a cervikálnym pažerákom a okraje rany sú spojené trojstupňovým radom svoriek (3,5 mm) na každej strane..

Po odstránení zošívačky sa sleduje myotómia. Je to dôležitejšie, aby sa predišlo zanechaniu zvyškového septa. Ak sa divertikloskop Weerda z anatomických dôvodov nedá vložiť do divertikla, divertikulum septa je vystavené tenšiemu divertikkoskopu (Karl Storz) a myotómia sa vykonáva pomocou CO2 lasera [18,54, 57, 65, 90, 106]..

Na našej klinike sa táto metodika na liečbu divertikla Zenker nepoužíva. Nevýhodou tejto metódy je nedostatok vizuálnej kontroly počas myotómie. Podľa literatúry je v Rusku málo skúseností s uplatňovaním tejto techniky s pozitívnym výsledkom. Túto techniku ​​používajú otolaryngológovia často v spojení s endoskopickými lekármi..

V súčasnej dobe minimálne invazívne techniky zaujímajú vedúce postavenie vo vývoji chirurgického zákroku. Použitie endoskopických operácií s divertiklom Zenker dáva dobrý klinický výsledok s minimálnym chirurgickým traumatom.

Prečítajte Si O Druhy Kýl

V modernom svete trpí touto chorobou takmer všetci ľudia vo veku 25 rokov. Cervikálna osteochondróza je oveľa častejšia ako v iných častiach chrbtice.
Keď sa začne proces hernie, objaví sa extrúzia medzistavcovej platničky. Takéto ochorenie sa často prejavuje u žien po 45 rokoch veku a je sprevádzané bolesťou v oblasti vzdelávania, stratou sily a znecitlivením rúk.
Tesnenie v blízkosti pupku môže mať odlišnú etiológiu. V niektorých prípadoch sa to považuje za normu a niekedy tento príznak signalizuje možné zdravotné problémy..