loader

Uretrálne divertikulum u mužov

Uretrálne divertikulum

Divertikulum močovej trubice je výstupok steny močovej trubice vo forme „vrecka“ alebo „vrecka“. Podľa literatúry sa uretrálne divertikulum nachádza u 1 - 6% žien, najčastejšie vo veku 30 - 60 rokov..

Prečo sa vyskytujú močové trubice??

Dôvod vzniku divertikúl močovej trubice stále nie je známy. O výskyte tohto stavu existuje niekoľko teórií. Podľa jednej hypotézy môžu mať uretrálne divertikly vrodený pôvod, to znamená, že sa tvoria dokonca v období vnútromaternicového vývoja a prejavujú sa ako choroba už v dospelosti. V súčasnosti sa však čoraz viac stáva populárna hypotéza, podľa ktorej sa uretrálne divertikulá, ktoré nie sú vrodené, ale získané stavy, vytvárajú v dôsledku zápalu periuretrálnych žliaz (nachádzajúcich sa v blízkosti močovej trubice). Infekcie močových ciest a zápal močovej trubice môžu viesť k upchatiu vylučovacích kanálikov jednej alebo viacerých periuretrálnych žliaz, k ich expanzii a hnisaniu. Výsledkom tohto stavu je prielom hnisu v lúmene močovej trubice. V priebehu času sa dutina hnisavej periuretrálnej žľazy lemuje sliznicou a vytvára sa divertikulum močovej trubice..

Ako sa objavuje uretrálne divertikulum?

Klasické prejavy uretrálnych divertikúl sa skladajú z troch hlavných príznakov kombinovaných v takzvanom pravidle troch „D“: dysúria (bolesť a bolesť pri močení), dyspareunia (bolesť a nepohodlie pri sexuálnej aktivite), driblovanie (únik, močenie po močení). Pacienti môžu byť tiež znepokojení opakujúcimi sa infekciami močových ciest, hnisavým výtokom z močovej trubice, častým močením, pravidelným pridávaním krvi do moču. Kombinácia všetkých príznakov je zriedkavá, častejšie jeden alebo dva príznaky obťažujú pacientov. A v 20% prípadov je choroba zvyčajne asymptomatická a potom sa uretrálne divertikulum vo forme zaoblenej objemovej formácie zistí iba pri gynekologickom vyšetrení..

Aké sú komplikácie uretrálneho divertikula??

Urertrálne divertikulá môžu viesť k rozvoju rôznych komplikácií. Dlhodobá existencia močovodového divertikula môže spôsobiť časté recidívy infekcie močových ciest a podporovať chronický zápal v močovej trubici. Trvalá stagnácia moču v dutine močovodného divertikula a infekcia môže prispieť k ukladaniu solí a tvorbe močových kameňov v divertikle. Uretrálne divertikly môžu byť niekedy komplikované vývojom močovej inkontinencie. Vývin nádoru v divertikule močovej trubice je možný, ale je pomerne zriedkavý.

Aké vyšetrenie je potrebné?

Na diagnostiku uretrálnych divertiklov sa zvyčajne používa gynekologické vyšetrenie, ultrazvukové vyšetrenie panvy, uretrocystoskopia, špeciálne štúdie s kontrastnými látkami a magnetická rezonancia panvy (MRI). Vyhodnoťte aj stav a funkciu obličiek pomocou ultrazvukovej a vylučovacej urografie. Účelom celého predoperačného vyšetrenia je objasniť veľkosť a umiestnenie divertikula, nájsť ústa - miesto, kde sa divertikulum a močová trubica spájajú. Vyšetrenie tiež pomáha odlíšiť divertikulum močovej trubice od iných chorôb, ktoré ju napodobňujú - paruretrálne cysty, cystocele (vynechanie prednej steny pošvy a močového mechúra), vaginálne nádory.

Ako liečiť uretrálne divertikulum?

Liečba uretrálneho divertikula je iba chirurgická. V tomto stave existuje niekoľko chirurgických zákrokov. Všetky operácie sa vykonávajú vaginálnym prístupom, to znamená bez poranenia kože. Najčastejšie sa vykonáva úplné odstránenie divertikula so zošívaním úst divertikula. Táto operácia umožňuje zachrániť pacientov pred uvedenými príznakmi choroby. U niektorých pacientov sa však môžu objaviť komplikácie po chirurgickej liečbe močového drene (močová inkontinencia, recidíva divertikula, uretroaginálna fistula), ktoré si môžu vyžadovať ďalšiu korekciu.

Uverejnené v kategórii: Urológia a panvová chirurgia

Uretra divertikulum

Sacky výčnelok močovej trubice, ktorá môže byť vrodená alebo získaná (posttraumatická, iatrogénna).

Etiológia a patogenéza. Výskyt vrodeného divertikula sa dá vysvetliť porušením uzáveru uretrálnej trubice, keď skupina ektodermických buniek, ktorá sa od nej oddelila, vedie k ďalšej dutine. Vrodené divertikulum sa často nachádza pred močovou trubicou, hlavne v jej závesnej časti. Divertikulum je vrecko so stenami pokrytými stratifikovaným skvamóznym epitelom a bez kavernového tkaniva. Vďaka tomu sa divertikulum ľahko rozťahuje, niekedy dosahuje veľké veľkosti.

príznaky Pacienti s uretrálnym divertiklom sa zvyčajne sťažujú na výskyt nádorového útvaru na ventrálnom povrchu penisu počas močenia. Po močení sa moč vylučuje po kvapkách na dlhú dobu a pri stlačení proti „nádoru“ sa evakuuje prúdom. S divertiklom umiestneným v zadnej časti močovej trubice má pacient ťažkosti a často bolestivé močenie. Prúd moču môže byť prerušený stlačením močovej trubice veľkým preplneným divertiklom. Divertikulum rektálneho vyšetrenia je hmatateľné ako cystická masa. Stagnujúci moč v divertikle podporuje rozvoj močovej infekcie a divertikulitídy, ako aj tvorbu kameňov v nej..

Diagnostika. Diagnóza divertikla je špecifikovaná pomocou uretrografie a uretroskopie. Pri uretroskopii je vstup do divertikula určený charakteristickým zložením sliznice, prítomnosťou hyperémie a fibrínových prekrytí. Keďže divertikulum môže spôsobiť rozvoj sekundárnych zmien v močovom mechúre a hornom močovom trakte (vezikoureterálny reflux, pyelonefritída, hydroureteronefróza), je potrebné určiť funkčný stav obličiek, vykonať vylučovaciu urografiu, cystografiu.

Liečbu. Excízia divertikula.

Prognóza po včasnej chirurgickej liečbe je priaznivá..

Ženské divertikulum.

1. Aká je frekvencia divertikla močovej trubice u žien podľa literatúry?

Podľa literatúry je to 1-6%, tieto údaje však možno výrazne podceňovať..

2. Je liečba divertikla močovej trubice jednoduchá?

Liečba divertikula močovej trubice si vyžaduje chirurgický zákrok, pri ktorom je frekvencia komplikácií blízko 20%, čo znamená, že slovo „jednoduchý“ by sa nemalo používať na opis diagnózy a liečby divertikla močovej trubice..

3. Aké sú príčiny rozvoja divertikla močovej trubice?

  • • Vrodené
  • • Získané:
  • chirurgické (traumatické)
  • infekčné

Ak sa počas histologického vyšetrenia nájde hladký sval, potom je jeho vývoj vrodený. Získava sa však väčšina divertikúl močovej trubice.

4. Kde sú umiestnené divertikly? Ako sa formujú?

Divertikula sa vždy určuje na vaginálnej strane močovej trubice (prednej vaginálnej stene) v priemete distálnych dvoch tretín močovej trubice, kde, ako viete, sa otvoria paruretrálne žľazy. Infekcia a obštrukcia v paruretrálnych žľazách vedú k tvorbe retenčných cýst, ktoré sa vlámajú do lúmenu a vedú k divertiklu..

Retenčné cysty sa postupne zvyšujú, pretože počas močenia sa zadržiavajú kvapky moču. V dôsledku nedostatočnosti svalovej vrstvy v divertikulárnom vaku sa obsah stagnuje a začína sa zápal. Najčastejšie sa v tomto stave zistia v obsahu divertikla gonokoky, Escherichia coli a Chlamydia..

5. Vo všetkých prípadoch, či sú divertikly spoločné?

Nie. Divertikuly môžu byť malé a veľké, jednoduché alebo viacnásobné alebo viacvrstvové.

6. Aké sú príznaky divertikla močovej trubice?

Príznaky sa môžu pohybovať od mierneho občasného nepohodlia po silnú bolesť a silnú retenciu moču pri akútnej infekcii. U väčšiny pacientov sa však vyvinú nešpecifické dráždivé príznaky charakteristické pre cystitídu dolných močových ciest..

Klinické príznaky a prejavy s divertiklom močovej trubice

  • Klasická trojica 3 D (driblovanie - prerušovaný prúd moču, dysúria; dyspareunia - sexuálne poruchy)
  • Močová inkontinencia
  • hematúria
  • Opakujúce sa infekcie močových ciest
  • Močová inkontinencia
  • Zadržiavanie moču
  • známky
  • žiadny
  • Objemová formácia umiestnená pod močovou trubicou.
  • Hmatateľný kameň
  • Ťažké hnisavé vypúšťanie

7. Vyvíjajú sa u pacientov s divertikulárnou močovodou akékoľvek choroby?

Stagnácia moču a infekcie v divertikle u niektorých pacientov vytvárajú ideálne podmienky pre vývoj kameňa. Okrem toho je možné v divertikule zistiť karcinóm močovej trubice..

8. Čo je to 3 (tri) D?

Verí sa, že u žien s divertikulou močovej trubice sa vždy určuje klasická trojica:

  • dribling (prerušovaný prúd moču),
  • dyzúria,
  • bolesť pri pohlavnom styku.
Táto trojica sa však pozoruje u veľmi malého počtu pacientov..

9. Aké príznaky sa zistia pri fyzickej prehliadke?

Klasickým znakom zisteným pri fyzickom vyšetrení je hmatateľný objemový útvar umiestnený pod močovou trubicou počas vaginálneho vyšetrenia. V niektorých prípadoch je sprevádzaný výskytom hnisavého výtoku z močovej trubice počas kompresie. Často sa však nezistia žiadne príznaky a divertikulum zostáva počas fyzického vyšetrenia nerozpoznané.

10. Ako zistiť diagnózu?

Dôležitými faktormi sú informovanosť lekára a prítomnosť divertikla močovej trubice v zozname možných chorôb pri diferenciálnej diagnostike. Vždy by ste mali zvážiť možnosť rozvoja divertikla močovej trubice u žien s pretrvávajúcou infekciou močovej trubice pripomínajúcou cystitídu alebo s opakujúcou sa infekciou močových ciest. Ak je podozrenie na túto chorobu, je potrebné vykonať mykotickú cystouretrografiu a / alebo uretrografiu s pozitívnym tlakom.

Výsledok zmiešanej cystouretrografie závisí od naplnenia divertikla kontrastným činidlom počas močenia pacienta. Napĺňanie močovej trubice, zatiaľ čo jeden balónik uzatvára vonkajší otvor močovej trubice a druhý krk močového mechúra, sa nazýva retrográdna uretrografia s pozitívnym tlakom (pozri obrázok). Je zrejmé, že na takéto vyšetrenie je potrebný špeciálny katéter. Toto je najpresnejší spôsob stanovenia diagnózy. K kontrastnému liečivu sa môže pridať metylénová modrá alebo indigokarmín, ktorý po röntgenovom vyšetrení umožní vykonať uretroskopiu a detekovať modré sfarbenie pri vstupe do divertikla..

11. Ako liečiť pacientov pomocou divertikúl močovej trubice?

Neexistuje žiadna jediná metóda chirurgickej liečby u pacientov s divertikulami močovej trubice. Ak je divertikulum umiestnené veľmi blízko pri vonkajšom otvore močovej trubice, je možné ju vyrezať pomocou močovej trubice a vagíny pomocou marsupializácie - Spensovej metódy. V zriedkavých prípadoch je možné endoskopický zásah vykonať pomocou uretroskopu, počas ktorého je možné vykonať elektrokoaguláciu a otvoriť vstup do divertikla, čo zlepší odvodnenie..

Klasickým prístupom je kompletná uretrálna divertiklektómia. Existuje niekoľko metód, ale hlavnou myšlienkou je otvoriť a mobilizovať divertikulum cez časť vagíny, po ktorej nasleduje úplné vyrezanie divertikla. Malý defekt v močovej trubici je pokrytý tenkým materiálom na šitie. Táto technika je metódou výberu z hľadiska možnej detekcie karcinómu v stene divertikula..

Ženský uretrálny chirurgický zákrok

A.V. Kurenkov
Ph.D., docent, katedra urológie a andológie, Petrohrad MAPO

Podrobnú správu o chirurgických metódach liečby uretrálnych ochorení vypracoval zamestnanec urologického ústavu Severozápadnej lekárskej univerzity, ktorého meno je uvedené nižšie. Î.I. MUDr. Mechnikova Alexander Viktorovič Kurenkov.

Naliehavosť problému

Podľa rečníka, pokiaľ ide o chirurgický zákrok na močovej trubici u mužov, niektoré aspekty sa každoročne prehodnocujú a zavádzajú inovácie, táto téma však pre ženy nie je adekvátne pokrytá. Súčasne existuje mnoho chorôb, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok na močovej trubici: divertikulum močovej trubice, parauretrálny leiomyóm, dilatácia močovej trubice u žien, striktúra, stresová inkontinencia moču a nakoniec rakovina močového mechúra. Okrem toho môže byť potrebný chirurgický zákrok v prítomnosti uretro-vaginálnej fistuly.

Uretrálne divertikulum u žien: štatistika, príčiny, príznaky

Jednou z chorôb tejto série je divertikulum močovej trubice. Prvýkrát ho opísal William Hay v roku 1805. Divertikula pochádza zo steny močovej trubice a obsahuje vláknité tkanivo s uretrálnym epitelom. Chronický zápal vedie k strate epiteliálnej vrstvy a fixácii steny divertikula k podkladovej periuretrálnej fascii a prednej vaginálnej stene.

Uretrálne divertikulum u žien je pomerne zriedkavé ochorenie: jeho prevalencia sa pohybuje od 0,6% do 4,7%. O etiológii choroby sa okrem toho diskutuje už viac ako 200 rokov a naďalej je to kontroverzná téma. Dnes u žien prevládajú dve teórie pôvodu divertikla uretry: predpoklad vrodenej povahy choroby (nepotvrdené extrémne zriedkavými pozorovaniami choroby v pediatrickej praxi) a infekčnej povahy (zdá sa byť logickejšou).

S divertiklom vedie obštrukcia vylučovacích kanálikov z paruretrálnych žliaz k ich zápalu a tvorbe abscesov. Výsledná dutina môže v dôsledku traumy (koitus, vaginálny pôrod) alebo nekrózy tkaniva prepuknúť do močového lúmenu a stať sa divertiklom močovej trubice alebo zostať nespojená s močovou trubicou, keď po skončení akútnej fázy zápalu vytvorí paruretrálnu cystu. Divertikulum so stázou moču vo vnútri dutiny vytvára priaznivé prostredie pre rozvoj zápalového procesu, čo vysvetľuje možnosť opätovnej infekcie divertikla..

Medzi malígnymi novotvarmi uretrálneho divertikula prevláda adenokarcinóm, ktorý tiež potvrdzuje hypotézu pôvodu divertikúl z „okludovaných“ paruretrálnych žliaz. Medzi komplikáciami uretrálneho divertikula sú pozorované infekcie (akútna alebo chronická uretritída), tvorba kameňov v dutine divertikula a malignita. Je mimoriadne zriedkavý a nepresahuje 5% všetkých novotvarov močovej trubice. V histologickej štruktúre novotvarov novorodeneckého divertikula dominuje adenokarcinóm (61%), karcinóm prechodných buniek (27%) a skvamocelulárny karcinóm (12%). Medzi klinickými prejavmi choroby vyniká klasický komplex „troch D“: dysúria, dyspareunia a driblovanie (únik moču po močení). Okrem toho táto kombinácia nie je celkom bežná: prevažujú príznaky ako sú naliehavosť, pollakiúria, inkontinencia moču a bolesť. Výsledky publikovaných prác nám umožnili odhadnúť percento príznakov, ktoré sa vyskytujú pri uretrálnom divertikle u 627 žien. Pollakiuria (56%) je na prvom mieste vo frekvencii výskytu, dysuria (55%) je takmer rovnaká, nasleduje opakujúce sa infekcie (40%) a hmatateľné bolestivé nádory v močovej trubici (35%), nasledovaná stresovou inkontinenciou (32) %) a úniku moču (27%), naliehavosti (25%), hematúrie (17%), dyspareunie (16%), hnisavého výtoku z močovej trubice (12%) a zadržiavania moču (4%). Asymptomatické ochorenie sa vyskytuje iba v 6% prípadov.

Diagnóza divertiklov močovej trubice

Pri fyzickom vyšetrení pacientov s divertiklom sa vykonáva vyšetrenie a prehmatanie prednej steny pošvy, počas ktorého je možné po stlačení divertikla detegovať bolestivú alebo bezbolestnú formu uvoľnením hnisu, moču alebo krvi z vonkajšieho otvoru močovej trubice. Stojí za zváženie, že veľkosť divertiklov nekoreluje s prítomnosťou symptómov, avšak pri veľkých (viac ako 1 cm) divertikloch je počas vaginálneho vyšetrenia takmer vždy detekovaná bolestivá formácia. Utesnenie v oblasti divertikla je podozrivé z hľadiska zhubného bujnenia alebo prítomnosti kameňa v divertikle. Je tiež potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku: príčiny hmatateľnej tvorby v periuretrálnej oblasti môžu byť okrem divertikula močovej trubice aj choroby, ktoré sú rozdelené do dvoch kategórií: embryonálne (absces žľazy žľazy, ektopická ureterocele, cysta vaginálnej steny) a neoplastická pararoidná para leiomyóm, uretrálny karcinóm, hemangiom, uretrálne varikokély, endometrióza a metastázy vo vaginálnej stene).

V niektorých prípadoch je pri diagnostike užitočné vykonať uretroskopiu. Vyžaduje si to takzvaný „ženský uretroskop“ s kruhovou manžetou, ktorá zabraňuje vytekaniu tekutiny. Na pozadí zavedeného uretroskopu sa vykonáva palpácia s určením lokalizácie, veľkosti a štruktúry divertikla. Ústa divertikla sa môžu vizualizovať stlačením oblasti divertikla na prednej stene vagíny. Súčasne sa obsah divertikula (hnis, krv, zakalený moč) uvoľňuje z anastomózy do lúmenu močovej trubice. Ak existuje podozrenie na uretrálne divertikulum, je uvedená vylučovacia urografia, ktorá vylučuje ektopiu močovodu v ústach..

Taká metóda, ako je zmiešaná cystografia, je v súčasnosti minulosťou. Pred zavedením zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) to mnohí považovali za najlepšiu metódu, ktorá môže potvrdiť prítomnosť, veľkosť a tvar divertikla močovej trubice. V súčasnosti sa zmiešaná cystografia už nepovažuje za metódu voľby pri diagnóze uretrálnej divertikuly, pretože nemá rovnakú citlivosť ako MRI. Pri použití tejto metódy sa často vyskytujú falošne negatívne výsledky v dôsledku neúplného naplnenia divertikula v dôsledku nízkeho prietoku moču, lokalizácie (multikomorovej) divertikla a úzkeho vstupu do divertikla..

Pri diagnóze sa používa aj retrográdna urografia s pozitívnym tlakom, pri ktorej sa používajú dvoj balónové Davisove alebo Trattnerove katétre: zavádzajú sa do močovej trubice tak, aby sa distálny balón nachádzal v krku močového mechúra. Distálny a potom proximálny balónik sa nafúkne a vstrekne do nich 20-30 ml vody, fyziologického roztoku alebo kontrastného média. Keď sa valce prekrývajú obidva konce močovej trubice, pozdĺž tretieho kanála sa získa 4–7 ml 30% roztoku kontrastnej látky. Do močovej trubice vstupuje otvorom umiestneným v oblasti medzi valcami. Kontrastné činidlo vstrekované pod tlakom prúdi okolo katétra a vypĺňa dutinu divertikula. Retrográdna uretrografia s pozitívnym tlakom sa môže vykonať aj pomocou modifikovaného katétra Foley (kvôli nízkej dostupnosti katétrov Davis a Trattner v Rusku)..

Ultrazvukové vyšetrenie vám umožní identifikovať cysty aj uretrálnu divertikulu, zatiaľ čo diferenciálna diagnostika týchto chorôb bez vizualizácie úst divertikula nie je možná. Ak sa nájde tekutá formácia, ktorá je za mechúrom alebo pod ňou, mala by sa zvážiť možnosť uretrálneho divertikla..

Dnes je MRI považovaná za najlepšiu metódu na identifikáciu a zobrazenie divertikla močovej trubice u žien. Umožňuje získať obraz štruktúr mäkkých tkanív a podrobnosti o anatomickej štruktúre skúmanej oblasti lepšie ako ktorákoľvek iná metóda, aj keď má divertikulum viackomorovú štruktúru a nie je spojené s lúmenom močovej trubice s jasne definovanou anastomózou. Okrem toho je MRI neinvazívna metóda, pretože nevyžaduje uretrálnu katetrizáciu. V porovnaní s okolitými tkanivami vyzerá divertikula močovej trubice ako signál s vysokou intenzitou magnetickej rezonancie na obrázkoch vážených T2 a signál s nízkou intenzitou pri T1..

Uretrálna divertiklová klasifikácia

V klinickej praxi sa používa klasifikácia divertiklov močovej trubice podľa systému L / N / S / C3, ktorá umožňuje lekárovi vyhodnotiť všetky faktory súvisiace s prítomnosťou močovodovej divertikly pred divertikularómiou. V tomto systéme je L lokalizácia (distálna, stredná, proximálna tretina močovej trubice s alebo bez šírenia smerom k mechúre); N - číslo (jedno divertikulum alebo množné číslo); S je veľkosť (v centimetroch v dvoch rozmeroch); C1 - konfigurácia (jednoduchá, viackomorová, „zložená“); C2 - komunikácia s močovou trubicou (proximálna, stredná, distálna tretina); C3 - retencia moču.

Liečba divertikula močového mechúra

Chirurgická liečba - divertiklektómia - sa odporúča u pacientov so symptomatickým divertiklom a / alebo veľkým divertiklom. Korekcia stresovej inkontinencie moču z dôvodu vysokého rizika opakovanej inkontinencie, obštrukcie alebo erózie močovej trubice sa neodporúča súčasne s divertikulektómiou. Pravdepodobnosť vzniku stresovej inkontinencie moču sa hodnotí pomocou urodynamickej štúdie a lokalizácie divertikla. Transvaginálny popruh je liečba stresovej inkontinencie moču po divertiklektómii. Táto operácia sa vykonáva najskôr 3 mesiace po vyrezaní divertikla..

Okrem toho existujú aj iné spôsoby liečby divertikla. V roku 1979 bola opísaná metóda (Lapides J.), ktorá spočíva v „otvorení“ močovodového divertikla do jeho lúmenu pomocou nožovej elektródy. Modifikovaná Lapidesova technika používa 10 Charrier Resektoskop s Collinsovým nožom. Endoskopická divertiklektómia je indikovaná u pacientov s primárnym alebo recidivujúcim divertiklom umiestneným v distálnej časti močovej trubice. Účelom operácie je vytvoriť širokú anastomózu divertikla s lúmenom močovej trubice, aby sa umožnil voľný odtok dutiny divertikla. Endoskopická liečba uretrálnych divertikúl lokalizovaných v strednej a proximálnej časti močovej trubice sa však neodporúča kvôli vysokému riziku močovej inkontinencie po chirurgickom zákroku..

Okrem toho v roku 1970 (Spence and Duckett) opísal spôsob marsupilizácie divertikla transvaginálnou disekciou všetkých tkanív nachádzajúcich sa v projekcii ústia divertikla. Sliznica vagíny a močovej trubice sa spoja so súvislým absorbovateľným stehom, ktorý ponecháva Foleyov katéter v močovom mechúre po dobu 2 až 3 dní. Tento spôsob liečby je prípustný iba pri lokalizácii divertikúl v distálnej tretine močovej trubice, pretože marsupilácia divertikúl umiestnených v strednej a proximálnej časti močovej trubice končí aj v 100% prípadov močovej inkontinencie. Medzi ďalšie komplikácie marsupilizácie divertikúl patria relapsy, vaginálne močenie a naprašovanie pri močení..

Za zmienku tiež stojí zriedkavé metódy liečby divertikúl, vrátane rezu a vyplnenia dutiny divertikula celulózou (Oxygel, Gelfoam), čiastočnej ablácie divertikula a transvaginálneho šitia úst divertikla..

Pri divertiklektómii sa uskutoční incízia a rozrezanie prednej vaginálnej steny v tvare písmena U. Po priečnom reze periuretrálnej fascie sa mobilizuje predný a zadný list, čím sa odhalí základné divertikulum. V takom prípade sa musíte dostať do úst divertikula a otvoriť močovod: potom sa zvyšuje pravdepodobnosť, že nedôjde k recidíve. Aby sa zabránilo tvorbe uretro-vaginálnych fistúl, uskutočňuje sa šitie vyrezaných tkanív rôznymi smermi..

Komplikácie uretrálneho divertikula

Je potrebné pamätať na to, že pri neúplnom odrezaní steny alebo oblasti anastomózy sa môže opakovať divertikulum močovej trubice. Relapsu však možno zabrániť podrobným predoperačným vyhodnotením a jasným pochopením štruktúry divertikla (systém L / N / S / C3). Aby sa predišlo recidíve, je tiež potrebné ranu zošiť bez toho, aby sa vytvorili „mŕtve“ priestory a dutiny.

Prítomnosť recidívy je určená sťažnosťami hmatateľnými pod močovou trubicou a opakujúcou sa infekciou močových ciest. Pri liečbe opakujúcich sa divertikúl sa používa Martiusova klapka. Malé distálne rekurentné divertikuly môžu byť úspešne odstránené pomocou transuretrálnej metódy alebo Spenceovej chirurgie (marsupilizácia)..

Uretro-vaginálne fistuly sú dobre známou komplikáciou chirurgickej liečby uretrálnej divertikuly. Dôvodom vzniku fistúl je porušenie operačnej techniky: vykonávanie vertikálnych rezov vaginálnej a uretrálnej sliznice a šitie uretrálnych a vaginálnych rán v jednom smere. Uzatvorenie močovej trubice vagíny sa odporúča najskôr o 4 mesiace neskôr pomocou Martiusovej klapky.

Napríklad rečník zdieľal svoje vlastné postrehy: v období rokov 1991 až 2015 bolo s divertiklou sledovaných 31 pacientov s priemerným vekom 37,8 rokov (19–59 rokov). U 23 žien sa pozorovalo multikomorové divertikulum. Lokalizácia - u 18 pacientov v proximálnej močovej trubici, u 10 - v strede a 3 v distálnej. Kameň divertikula našiel iba jeden z pacientov. Medzi príznaky dominovali dysuria (72,2%), dyspareunia (50%), perineálna bolesť (45,5%) a opakujúce sa infekcie močových ciest (40,9%). Najmenej zo všetkých - v 5,2% - došlo k postmiktickému úniku. U 28 pacientov (90,3%) bola vykonaná divertiklektómia a u 3 (9,7%) bola vykonaná marsupilizácia. Rekurencia divertikla sa pozorovala u 3 pacientov (9,7%), močovej inkontinencie - u 4 (12,9%), z ktorých dvaja sa podrobili strednému uretrálnemu popruhu.

Nádory močovej trubice

Ďalším ochorením, ktoré si vyžaduje chirurgickú liečbu, je parauretrálny leiomyóm. Jedná sa o zriedkavý benígny mezenchymálny nádor, ktorý pozostáva z vlákien hladkého svalstva paruretrálnej oblasti. Prvýkrát ho opísal Buttner v roku 1894. Je nevyhnutné pochopiť, že tento novotvar nie je zhubný. Miestom lokalizácie je spravidla proximálna močová trubica. Klinickými prejavmi choroby sú opakujúce sa UTI, ťažkosti s močením, dysúria a hmatateľná tvorba počas vaginálneho vyšetrenia. Diagnostický komplex zahŕňa uroflowmetriu s určením objemu reziduálneho moču, cystouretroskopiu, ultrazvuk + biopsiu transvaginálnou ihlou, ako aj MRI (izohypo-intenzívny obraz na T1-vážených obrázkoch a izohyperintenzívnosť na T2-vážených obrazoch)..

Z dôvodu zriedkavosti ochorenia neexistuje jasný liečebný protokol, ale v roku 2004 sa navrhlo (Kobayashi T.), že leiomyóm je nádor závislý od estrogénu. Je charakteristické, že uretrálne leiomyómy sa zvyšujú počas tehotenstva, keď sú zvýšené hladiny estrogénu, a v postpartálnom období ustupujú (Bhandarkar D. S. a kol., 1992). V dôsledku možnosti hormonálnych účinkov opísali Tantbirojn P. a kol., 2006 konzervatívnu liečbu analógmi hormónov uvoľňujúcich gonadotropín (GnRH)..

Zúženie močovej trubice a dilatácia u žien

Ďalej sa rečník dotkol témy zúženia močovej trubice u žien a dilatácie močovej trubice - jedného z najkontroverznejších postupov v urogynekológii. V roku 1999 v prieskume urológov v Spojených štátoch (Texas) označilo 21% žien s viac ako 10 ročnými skúsenosťami s dilatáciou močovej trubice u žien za veľmi úspešnú liečbu uretrálneho syndrómu, zároveň však žiadna zo 42 urológov s menšou pracovnou skúsenosťou užitočná metóda (Lemack GF a kol.). Siedme vydanie publikácie Campbell's Urology (Walsh P.C. et al., 1998) uvádza, že „neexistujú žiadne objektívne dôkazy, ktoré by dokázali užitočnosť tejto formy liečby“. V nasledujúcich vydaniach zdroja sa tieto ustanovenia a znenie nezmenili. Keď sa však na národnej úrovni hodnotili reprezentatívne údaje USA týkajúce sa dilatácie močovej trubice u žien (1992 - 2000), ukázalo sa, že tento postup sa vykonával tak často ako u mužov s obmedzením močovej trubice (Santucci RA et. al., 2008).

Najobľúbenejšou metódou dilatácie močovej trubice u žien je zväčšenie močovej trubice kovovým bougie Hegar (tiež sa používa na rozšírenie krčka maternice) a bougie Van Buren. V zriedkavých prípadoch ho používa urethrot bez legíny Otis. Menej traumatická, najmä pri sliznici, je metóda balónkovej dilatácie, pri ktorej dochádza k pomalému a postupnému rozširovaniu močovej trubice. Potvrdzuje to pozorovanie 4 žien, ktoré uskutočňovali dilatáciu močovej trubice balónikovým katétrom každý deň po dobu 3 mesiacov pri zachovaní priechodnosti močovej trubice (Zimmern P.E., 1997)..

Veľkosť vonkajšieho otvoru ženskej močovej trubice: čo sa považuje za normu?

Kritickou otázkou je, do akej miery je močová trubica rozšírená. Už v roku 1936 sa zistilo, že ak je „veľkosť“ vonkajšieho otvorenia močovej trubice menšia ako 30 ° F, je nevyhnutný relaps infekcie dolných močových ciest (Stevens W.E., 1936). Neskôr bolo naznačené, že „normálna ženská močová trubica“ by mala mať lúmen> 24 F, potom títo pacienti nebudú mať príznaky opakujúcej sa UTI (McCannell D.A., Halie W., 1982). Niektorí autori odporúčajú hyperstretching močovej trubice na 45 ° C, o ktorej tvrdia, že poskytne lepšie výsledky v porovnaní so štandardnou dilatáciou (Essenhigh D. M. a kol., 1968, Park J. M. a kol., 2001). Publikácia z roku 2012 naznačuje, že expanzia na 41 ° F, sprevádzaná roztrhnutím mäsu, je nevyhnutným opatrením na liečbu zúžení distálnej močovej trubice (Romman A.N. et al., 2012).

Doteraz existuje niekoľko publikácií, v ktorých sa usiluje o stanovenie normálnych hodnôt lúmenu ženskej močovej trubice. Bolo teda zaznamenané, že u dievčat mladších ako 14 rokov je klírens vonkajšieho otvorenia močovej trubice v priemere 14 ° F (Graham J. B. et al., 1967). Ďalej, pred pubertou, sa pozoruje postupné a úmerné zvyšovaniu veku v uretrálnom lúmene zo 14F na 22F (Immergut M.A., Wahman G.E., 1968). Priemerný normálny kaliber u 250 žien vo veku 20 - 90 rokov bol 22 F vo všetkých vekových skupinách (Uehling D, 1978).

Metodika na určovanie „kalibru“ močovej trubice spočíva v postupnom zavádzaní sviečky progresívnej veľkosti, až kým sa neodstráni prístroj po odstránení odporu. Tento manéver odzrkadľuje subjektívne dotykové dojmy lekára, pokiaľ ide o limity bezpečnej rozťažnosti (inverznej tuhosti) močovej trubice ako statického a ne dynamického orgánu. V experimentálnom modeli močovej trubice s dĺžkou 5–7 cm a priemerom ≥ 10 ° F nebola obštrukčná povaha prietoku pri normálnom rozsahu tlaku na močenie odhalená (Tanagho E.A., McCurry E., 1971). V praxi vo Veľkej Británii a USA väčšina urológov rozširuje močovú trubicu na 32 ° F, zatiaľ čo 86% skúmaných detských urológov je obmedzených na bougie od 20 do 26 rokov (Masarani M., Wills R.G., 2006)..

Pre anestéziu počas dilatácie je klasickým odporúčaním použitie terminálnej anestézie so zavedením anestetika do močovej trubice a expozíciou počas 10 minút pred zákrokom (Glenn J.F., 1983). V roku 1980 sa zaznamenalo (Ostergard D.R.), že pri aplikácii lokálnej anestézie počas dilatácie močovej trubice až do 38 F malo iba 10% pacientov nepríjemné pocity, ktoré si vyžadovali ukončenie postupu. Zistilo sa, že vo Veľkej Británii až 90% urológov používalo celkovú anestéziu, zatiaľ čo rovnakých 90% ich kolegov z Texasu (USA) používalo lokálnu anestéziu alebo ju vôbec nevyužilo (Lemack G.F. et al., 1999)..

Dôvody a klinika SBU

Ochorenie močovej trubice (SBU) predstavuje 4–13% etiológie infravezikálnej obštrukcie u žien (Nitti V.W. a kol., 1999; Groutz A., Blaivas J.G., 2000). SBU je spravidla výsledkom uretrálnej chirurgie u žien (divertiklektómia, rekonštrukčná chirurgia močovej trubice, operácia močovej inkontinencie, TUR novotvarov močového mechúra) a veľmi zriedka opakované dilatačné postupy močovej trubice (Keegan K.A., Nanigian D.K., Stone A.R., 2008). Zúženie ženského močového mechúra môže byť tiež dôsledkom traumy (predĺžená práca) alebo predĺženej katetrizácie močového mechúra. Vláknité zmeny sliznice rozšírené do hubovitej močovej trubice sú výsledkom infekčných procesov, ako je kvapavka a tuberkulóza (Stevens W.E., 1923) alebo radiačná terapia..

Klinické prejavy zúženia močovej trubice u žien sa nelíšia od príznakov infravezikálnej obštrukcie: slabý prúd moču, dribling, opakujúce sa infekcie močových ciest a nadmerne aktívny močový mechúr..

Pri diagnóze môže byť prítomnosť zúženia potvrdená neschopnosťou viesť katéter Nelaton> 12 F (SmithA.L. A kol., 2006) a je tiež pozorovaný patognomonický príznak snímania jaziev počas flexibilného cystoskopu 17 F (Blavias J. G. a kol., 2012). Pri stanovení diagnózy sa používajú aj KUDI (test tlaku / prietoku) a vyprázdňovacia cystografia.

Podľa analýzy údajov PubMed a MedLine od roku 1923 do roku 2000. V anglickej literatúre sa dilatacia moču dala prednostne s uspokojivými výsledkami a pacientom sa ponúkla rozšírená intermitentná katetrizácia s katétrami vhodnej veľkosti (Stanton, 1923, Stevens W.E., 1923, Takao M. a kol., 1992, Smith A. L. a kol., 2006). Od roku 2000 sa však začali objavovať publikácie, v ktorých bola vážne kritizovaná dilatácia močovej trubice žien so SSU. Relapsy sú indikované najmä u 16 zo 17 pacientov, ktorí sa podrobujú dilatácii močovej trubice (Blavias J.G. et al., 2012). Autori však zaznamenali iba 2 relapsy po uretroplastike.

Pokiaľ ide o uretroplastiku, je potrebné pochopiť, že rozhodujúcimi faktormi pre výber chirurgického prístupu sú lokalizácia, rozsah zúženia a zadržiavanie moču. Ako alternatívy sa považujú ventrálna uretroplastika sliznice sliznice sliznice (distálne zúženie) a dorzálna bukálna uretroplastika (dlhé a proximálne zúženie)..

Všeobecne je ženská uretrálna chirurgia oblasťou urogynekológie, ktorá sa vyznačuje rozpormi a absenciou určitých štandardov v diagnostike a liečbe. Hlavným dôvodom tejto situácie je skutočnosť, že chirurgické ochorenia ženskej močovej trubice sú pomerne zriedkavé. Moderné publikácie venované téme pokrývajú buď malú sériu pacientov, alebo sú prezentované tzv. „Kazuistikou“: pozorovania jednotlivých prípadov z praxe. V rámci jedného prejavu rečník reálne a plne predstavil počúvajúce množstvo nových a zaujímavých informácií o deklarovanej téme..

Uretra divertikulum

Divertikulum močovej trubice je vaskulárne vybranie v stene močovej trubice, ktoré s ňou komunikuje cez úzky krk. Klinické prejavy uretrálneho divertikula zahŕňajú dysúriu, únik moču po močení a dyspareuniu. Diagnóza divertikula močovej trubice je založená na údajoch o prehmataní močovej trubice, uretroskopii, mykotickej a retrográdnej cystouretrografii. Chirurgická liečba uretrálneho divertikla - divertiklektómia alebo endoskopická disekcia dutiny.

Príznaky divertikla močovej trubice

Divertikulum močovej trubice môže byť dlho asymptomatické. Závažné prejavy sa spravidla vyvíjajú so zložitým priebehom močovodného divertikula - zápal, infravezická obštrukcia, tvorba kameňov, malignita..

Medzi príznaky divertikla močovej trubice patria medzi najcharakteristickejšie bolesti v ileoinguinálnej oblasti, dysúria, pollakiúria (zvýšené močenie), močová inkontinencia..

K močeniu zvyčajne dochádza bolestivým, ťažkým prerušovaným prúdom, ale aj po jeho zastavení pretrváva nutkanie a únik moču pokračuje. Močovú inkontinenciu možno vyvolať aj miernym fyzickým namáhaním. V prípade vyprázdnenia infikovaného divertikla močovej trubice, hematúrie alebo pyúrie je možné pozorovať výtok hnisu z močovej trubice. Veľké močové trubice spôsobujú ťažkosti pri pohlavnom styku kvôli bolestivosti a opuchu prednej vaginálnej steny.

Prítomnosť infikovaného moču v divertikle močovej trubice môže vyvolať rozvoj divertikulitídy, tvorbu zubného kameňa a tvorbu abscesov. Jednou z komplikácií uretrálnych divertikúl je vývoj malígnych novotvarov (adenokarcinómov)..

Liečba divertikla močovej trubice

Ak sa zistí infekčný proces, predpíše sa antibiotická liečba, pričom sa zohľadní pridelená bakteriálna flóra.

V budúcnosti sa pomocou divertikúl močovej trubice naznačujú chirurgické taktiky. Operáciu je možné vykonať transuretrálnym alebo extravaginálnym (u žien) prístupom.

Transvaginálna divertiklektómia sa uskutočňuje rozrezaním prednej vaginálnej steny nad dutinu divertikula. Divertikulum je izolované a starostlivo vyrezané bez poškodenia zadnej steny močového mechúra. Na močovú trubicu sa umiestnia jednorazové chirurgické švy, potom sa obnoví integrita vaginálnej steny.

V tesnej blízkosti divertikla k vonkajšiemu otvoru močovej trubice sa niekedy uchýlia k jej marsupializácii (stohovaniu) vo vagíne disekciou uretrovaginálneho septa..

Endoskopický rez v ústach divertikula močovej trubice cez uretroskop vám umožňuje vytvoriť širokú správu s lúmenom močovej trubice a zlepšiť odvodnenie divertikla..

Žiadne informácie zverejnené na tejto alebo inej stránke našej webovej stránky nemôžu slúžiť ako náhrada za osobné odvolanie sa na špecialistu. Informácie by sa nemali používať na samoliečbu a slúžia len na informáciu..

Uretrálne divertikulum u mužov

Uretrálne divertikulum (parauretrálna cysta) je výčnelok uretrálnej sliznice do okolitého tkaniva vo forme vrecka..

Príčiny uretrálneho divertikula:

  • zápal paruretrálnych žliaz (alebo kamenných žliaz) - žľazy lokalizované okolo močovej trubice, uvoľňujúce zvláštne tajomstvo do ich lúmenu;
  • poranenie;
  • traumatické narodenie.

Divertikulum močovej trubice sa môže prejaviť týmito príznakmi:

  • moč po kvapkách (driblovanie);
  • dyspareunia (bolesť pri pohlavnom styku);
  • dysúriu (bolesť pri močení, časté močenie);
  • častá cystitída (opakujúca sa infekcia močom);
  • močová inkontinencia;
  • hematúria (prímes krvi v moči);
  • výtok z močovej trubice;
  • ťažkosti s močením;
  • zadržiavanie moču;
  • panvovej bolesti;
  • hmatateľná tvorba prednej vaginálnej steny, ktorá môže spôsobiť vaginálne pocity v pošve.

Neexistujú presné štatistické údaje o výskyte tejto patológie, pretože väčšina prípadov zostáva nediagnostikovaná. Vo svetovej literatúre sú uvedené nasledujúce údaje: 1–5% populácie má močopudné diuretikum. V 6–9% prípadov sa zhubný nádor močovej trubice, to znamená, zmení na malígny nádor. V 2 - 10% prípadov sa močové kamene nachádzajú vo vnútri divertikla. U žien sa častejšie diagnostikuje divertikulum močovej trubice.

Na diagnostikovanie divertikla močovej trubice lekár najskôr zhromaždí podrobnú anamnézu pacienta a potom vykoná alebo predpíše štúdiu:

  • vyšetrenie na gynekologickom kresle;
  • všeobecne bakteriologická analýza moču;
  • MRI panvy s kontrastom;
  • uretrocystoskopie;
  • Pelvický ultrazvuk.

V zásade sa divertikulum lieči chirurgicky - odstránením divertikla cez vagínu.

Pri absencii príznakov, divertikulárnych kameňov a dôkazov malignity môže byť liečba konzervatívna.

Uretrálne divertikulum u žien

Divertikulum uretry ženy prvýkrát opísal Hey v roku 1805 (Hey W. Praktické pozorovania v chirurgii. 1805: 303). Aj keď nie je známa skutočná prevalencia uretrálnych divertikúl, odhaduje sa, že medzi 1,4% a 4% je zistená závislosť od skúmanej populácie žien. Aj keď sa uretrálne divertikly môžu pozorovať vo všetkých vekových skupinách, uretrálne divertikulum sa najčastejšie zisťuje prvýkrát medzi 30 a 50 rokmi..

Uretrálne divertikly pochádzajú z močovej steny a obsahujú vláknité tkanivo s uretrálnym epitelom. Chronický zápal vedie k strate epiteliálnej vrstvy a fixácii steny divertikula k podkladovej periuretrálnej fascii a prednej vaginálnej stene.

Presný mechanizmus tvorby divertikula močovej trubice nie je známy. V zriedkavých prípadoch sa predpokladá, že divertikulum močovej trubice je vrodené. Bežnejšia je teória súvisiaca s periuretrálnymi žľazami. Prekážka vylučovacích kanálikov týchto žliaz vedie k ich zápalu a tvorbe abscesov. Prenikanie abscesu do močovej trubice v dôsledku traumy (koitus, vaginálny pôrod) alebo nekrózy tkanív vedie k vytvoreniu močovodového divertikla..

Komplikáciou uretrálnych divertikúl u žien sú infekcia (akútna alebo chronická uretritída), tvorba kameňov a malignita. Zhubný nádor močového mechúra je veľmi zriedkavý a nepresahuje 5% všetkých novotvarov močovej trubice. V histologickej štruktúre novotvarov novorodeneckého divertikula dominuje adenokarcinóm - 61%, karcinóm prechodných buniek 27%, skvamocelulárny karcinóm 12%. Skutočnosť, že adenokarcinóm prevláda medzi malígnymi novotvarmi uretrálnych divertikúl, potvrdzuje hypotézu o pôvode divertikúl z „uzavretých“ periuretrálnych žliaz..

Klinické prejavy

Príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť pri uretrálnom divertikle, sú veľmi rozdielne.

Percento symptómov, ktoré sa vyskytli pri uretrálnom divertikle u 627 žien (na základe publikovanej práce)

symptóm

Percentuálna frekvencia

Priemerná hodnota (v percentách)

Hmatateľný bolestivý nádor v močovej trubici

Stresová inkontinencia moču

Únik moču po močení

Hnisavé vypúšťanie z močovej trubice

Klasický symptómový komplex troch D (dysúria, dyspareunia, driblovanie - únik moču po močení) nie je v skutočnosti celkom bežný. Prevládajú príznaky, ako je dysfunkčné močenie, inkontinencia moču a bolesť. Diferenciálna diagnóza uretrálneho divertikula sa vykonáva s chronickou bakteriálnou cystitídou, intersticiálnou cystitídou, zápalovými procesmi panvy, endometriózou, nešpecifickou a gonokokovou uretritídou, in situ uroteliálnou rakovinou, hyperaktivitou detruzora a infravezickou obštrukciou. Od 2 do 11% uretrálnych divertikúl je asymptomatických a sú zistené náhodne počas rutinného vaginálneho vyšetrenia.

Na diagnostiku divertikla močovej trubice je potrebné vyšetriť prednú stenu vagíny. Pri pohľade na prednú vaginálnu stenu u pacientov s uretrálnym divertiklom je možné zistiť prítomnosť bolestivej formácie a uvoľnenie hnisu, moču alebo krvi z vonkajšieho otvoru močovej trubice po stlačení na oblasť divertikla. Aj keď sa predpokladá, že veľkosť divertikúl nekoreluje s prítomnosťou symptómov, mnohí autori poznamenávajú, že pri veľkých divertikulách (viac ako 1 cm) je bolestivá formácia takmer vždy detekovaná vaginálnym vyšetrením. Utesnenie v oblasti divertikla je podozrivé z hľadiska zhubného bujnenia alebo prítomnosti kameňa v divertikle. Príčinou hmatateľnej tvorby v periuretrálnej oblasti môžu byť okrem divertikla močovej trubice aj choroby, ktoré sú rozdelené do dvoch kategórií: embryonálna a neoplastická. Medzi embryologické nálezy patrí: absces svätojánskej žľazy, cysta Gartnerovho duktu, ektopická ureterocele, cysta vaginálnej steny. Neoplastické procesy: uretrálny karcinóm, periuretrálny myóm, hemangióm, uretrálne varikokély, endometrióza, vaginálne steny metastázy.

Diagnóza uretrálneho divertikula

Pri konvenčnej uretrocystoskopii je vyšetrenie ženskej močovej trubice ťažké. Na zlepšenie vizualizácie musíte použiť ženský uretroskop s rovným koncom (optika 0 °) a kruhovou manžetou. Inšpekcia sa vykonáva na pozadí toku tekutiny cez kanál uretrocystoskopu. Palpácia močovej trubice s vloženým cystoskopom vám umožní lepšie posúdiť umiestnenie, veľkosť a štruktúru divertikla. Ústa divertikla sa môžu vizualizovať stlačením oblasti divertikla na prednej stene vagíny. Súčasne sa obsah divertikula (hnis, krv, zakalený moč) uvoľňuje z anastomózy do lúmenu močovej trubice.

Ak máte podozrenie na divertikulum močovej trubice, zobrazí sa vylučovacia urografia, ktorá umožňuje vylúčiť ektopiu močovodu..

Pred zavedením MRI mnohí považovali zmiešanú cystografiu za najlepšiu metódu, ktorá je schopná potvrdiť prítomnosť, veľkosť a tvar divertikla močovej trubice. V súčasnosti sa zmiešaná cystografia už nepovažuje za metódu voľby pri diagnóze uretrálnej divertikuly, pretože nemá rovnakú citlivosť ako MRI. Falošne negatívne výsledky s mycystickou cystografiou sú často dôsledkom neúplného naplnenia divertikula v dôsledku nízkeho prietoku moču, multikomorového divertikla a úzkeho vstupu do divertikla..

Zmiešaná cystografia pre uretrálne divertikulum.

Retrográdna uretrografia s pozitívnym tlakom v močovej trubici bola vyvinutá na diagnostiku uretrálnych divertiklov (Summit RL, Stovall TG Uretrálna divertikula: vyhodnotenie pomocou profilovania tlaku v močovej trubici, cystouretroskopie a vylučovacej cystouretgramu // Obstet. Gynecol. -1992.- obj. 80.-P. 699, Davis HJ, Cian LG, uretrogram pozitívneho tlaku: nová diagnostická metóda // J. Urol. - 1956. - zv. 75. - P. 753-757). Vykonáva sa pomocou dvoj balónových katétrov Davisa alebo Trattnera (obr. 2), ktoré sú inštalované v močovej trubici tak, že distálny balónik je umiestnený v hrdle močového mechúra. Distálny a potom proximálny balónik sa nafúkne zavedením 20 až 30 ml vody, fyziologického roztoku alebo kontrastného média do nich. Potom, čo oba valce zablokujú obidva konce močovej trubice, sa do tretieho kanála vstrekne 4 až 7 ml 30% roztoku kontrastného média. Do močovej trubice vstupuje otvorom umiestneným v oblasti medzi valcami. Kontrastné činidlo vstrekované pod tlakom prúdi okolo katétra a vypĺňa dutinu divertikula. Prístup k Davisovým a Trattnerovým katétrom je zložitý a drahý.

Retrográdna uretrografia s pozitívnym tlakom sa môže vykonať pomocou modifikovaného katétra Foley (obrázok 3)..

Foleyský katéter sa liguje hrubou ligatúrou vzdialenou od balónika, pod balónikom sa vyreže otvor do jeho lúmenu. Po zavedení katétra do močového mechúra sa balón nafúkne a aplikuje sa mierne napätie katétra na blokovanie spätného toku tekutiny do močového mechúra. Vonkajšia časť katétra je obalená špongiovým materiálom v oblasti vonkajšieho otvoru močovej trubice na blokovanie toku tekutiny pozdĺž močovej trubice. Potom sa vstrekne kontrastné činidlo, aby sa vytvoril pozitívny tlak v močovej trubici a vyplnil divertikulum..

Ultrazvuk dokáže zistiť cysty aj uretrálnu divertikulu. Diferenčná diagnóza týchto chorôb bez vizualizácie úst divertikla je však nemožná. Ak sa však objaví tvorba tekutín za mechúrom alebo pod ním, mala by sa zvážiť možnosť močového mechúra (obr. 4 - viackomorové divertikulum proximálnej močovej trubice s anastomózou s močovým lúmenom pod hrdlom močového mechúra).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) sa v súčasnosti považuje za najlepšiu metódu na identifikáciu a zobrazenie divertikúl močovej trubice u žien. MRI umožňuje lepšie ako akékoľvek iné metódy získať obraz štruktúr mäkkého tkaniva a podrobnosti o anatomickej štruktúre skúmanej oblasti, aj keď má divertikulum viackomorovú štruktúru a nie je spojené s močovým lúmenom s jasne definovanou anastomózou. Okrem toho je MRI neinvazívnou metódou vyšetrovania, pretože uretrálna katetrizácia sa nevyžaduje. V porovnaní s okolitými tkanivami vyzerá divertikula močovej trubice ako signál s vysokou intenzitou magnetickej rezonancie na obrázkoch vážených T2 a signál s nízkou intenzitou pri T1 (obrázok 4)..

Urodynamický výskum je indikovaný u pacientov so sťažnosťami na stres, urgentnú alebo zmiešanú inkontinenciu moču. U približne polovice pacientov sa údaje z urodynamickej štúdie môžu líšiť od normy. Prítomnosť hyperaktivity detruzora môže ovplyvniť subjektívne hodnotenie výsledkov chirurgickej liečby divertiklov močovej trubice a pooperačné odporúčania pre liekovú terapiu. Urodynamický výskum, a najmä videodynamika, nám umožňuje rozlíšiť skutočnú stresovú inkontinenciu moču od tzv. „Paradoxnej“ inkontinencie moču. Paradoxná inkontinencia je spojená s vyprázdňovaním obsahu divertikla počas záťažových testov bez straty moču cez krk močového mechúra..

Klasifikácia uretrálnych divertiklov je založená na systéme L / N / S / C3. Táto klasifikácia umožňuje lekárovi vyhodnotiť všetky faktory súvisiace s prítomnosťou uretrálneho divertikla pred divertiklektómiou. V predloženej klasifikácii sa listové označenia dešifrujú takto:

  • L - lokalizácia (distálna, stredná, proximálna tretina močovej trubice s alebo bez rozšírenia do močového mechúra)
  • N - číslo (jednoduché alebo množné číslo)
  • S - veľkosť (v centimetroch v dvoch rozmeroch)
  • C1 - konfigurácia (jednoduchá, viackomorová, „zložená“)
  • C2 - správa s močovou trubicou (proximálna, stredná, distálna tretia)
  • C3 - retencia moču.

Pri pozorovaní 63 pacientov s uretrálnou divertikulou bol najbežnejší jednorazový (90%) jednoduchý, jednoduchý konfiguračný (65%) uretrálny divertikulum.

Tabuľka 2 sumarizuje údaje 65 pacientov s uretrálnym divertiklom podľa systému L / N / S / C3 (Leach G., L / N / C3: navrhovaný klasifikačný systém pre ženskú uretrálnu divertikulu. Nweurourol. Urodynamics 1993; 12: 523-531

  • L - lokalizácia (distálna, stredná, proximálna tretina močovej trubice s alebo bez rozšírenia do močového mechúra)
  • N - číslo (jednoduché alebo množné číslo)
  • S - veľkosť (v centimetroch v dvoch rozmeroch)
  • C1 - konfigurácia (jednoduchá, viackomorová, „zložená“)
  • C2 - správa s močovou trubicou (proximálna, stredná, distálna tretia)
  • C3 - retencia moču.

lokalizácia

(L)

číslo

(N)

Veľkosť

(S)

konfigurácia

(C1)

Uretrálna anastomóza

(C2)

zadržanie

(C3)

Pod krkom močového mechúra (9)

Stredná močová trubica (35)

Stredná močová trubica (36)

Naliehavá inkontinencia (3)

Distálna Urethra (11)

Zmiešaná inkontinencia (4)

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Divertikulektómia sa odporúča u pacientov so symptomatickým divertiklom a / alebo veľkým divertiklom. U pacientov s abscesom divertikula a nedostatočným účinkom antibiotickej liečby pred divertiktomómiou je indikovaná transvaginálna punkcia a aspirácia obsahu divertikula. Divertikulektómia pozostáva z úplnej transvaginálnej excízie divertikla a zošitia vagíny pomocou troch radov stehov v rôznych smeroch.

V niektorých prípadoch sa medzi vaginálnu stenu a močovú trubicu umiestni mastná klapka na kŕmnu nohu podľa metódy Martius. Indikácie pre tento spôsob chirurgickej liečby sú;

  • Fibróza a zjazvenie v periuretrálnej oblasti
  • Minulá radiačná terapia
  • Neprítomnosť alebo významné napätie v periuretrálnej fascii
  • Opakujúce sa divertikulum

Korekcia stresovej inkontinencie moču z dôvodu vysokého rizika opakovaného výskytu močovej inkontinencie, obštrukcie alebo erózie močovej trubice sa neodporúča súčasne s divertikulektómiou..

Pravdepodobnosť vzniku stresovej inkontinencie moču sa hodnotí pomocou urodynamickej štúdie a lokalizácie divertikla. Transvaginálny popruh je liečba stresovej inkontinencie moču po divertiklektómii. Táto operácia sa vykonáva najskôr 3 mesiace po vyrezaní divertikla..

Alternatívne liečby uretrálnych divertiklov

Lapides J (1979) opísal spôsob liečby uretrálneho divertikula, ktorý spočíval v „otvorení“ uretrálneho divertikla do jeho lúmenu pomocou elektródového noža. V technike modifikovaného Lapides J sa používa 10 Charrier Resektoskop s Collinsovým nožom. Endoskopická divertiklektómia je indikovaná u pacientov s primárnym alebo recidivujúcim divertiklom umiestneným v distálnej časti močovej trubice. Účelom operácie je vytvoriť širokú anastomózu divertikla s lúmenom močovej trubice, aby sa umožnil voľný odtok dutiny divertikla. Endoskopická liečba uretrálnej divertikuly umiestnenej v strednej a proximálnej časti močovej trubice sa neodporúča kvôli vysokému riziku močovej inkontinencie po chirurgickom zákroku..

Spence a Duckett (1970) opísali metódu marsupilizácie divertikla transvaginálnou disekciou všetkých podkladových tkanív v projekcii úst divertikla..

Sliznica vagíny a močovej trubice sa spoja so súvislým absorbovateľným stehom, ktorý ponecháva Foleyov katéter v močovom mechúre po dobu 2 až 3 dní. Tento spôsob liečby je prípustný iba v prípade lokalizácie divertikúl v distálnej tretine močovej trubice, pretože marsupializácia divertikúl umiestnených v strednej a proximálnej časti močovej trubice takmer v 100% prípadov končí inkontinenciou moču. Medzi ďalšie komplikácie marsupializácie divertikúl patrí opätovný výskyt divertikla, „vaginálne“ močenie, „rozstrekovanie“ prúdu moču počas močenia.

Medzi zriedkavo používané liečby divertikula patria:

  • Rez a vyplnenie dutiny divertikula celulózou (Oxycel, Gelfoam)
  • Čiastočná ablácia divertikula a transvaginálne šitie úst divertikla

Chirurgická technika pre disekciu uretrálneho divertikula

Večer a ráno pred operáciou sa vagína ošetruje roztokom betadínu. Pretože vo väčšine prípadov sa obsah divertikula, infikovanej alebo purulentnej antibiotickej liečby začína týždeň pred plánovanou operáciou. V deň chirurgického zákroku prechádzajú na parenterálne podávanie antibiotík. Dolné končatiny sú obviazané elastickým obväzom alebo je lepšie aplikovať periodické pneumatické stlačenie. Po anestézii sa pacient umiestni na urogynekologické kreslo do polohy upravenej dorzálnej litotómie. Vagína a spodné brucho sú potiahnuté operatívnym prádlom s izoláciou konečníka od chirurgického poľa.

Do močového mechúra sa cez močovú trubicu zavedie Foleyov katéter 14 s 5 až 7 ml vody v balóne. Po hydropreparácii prednej vaginálnej steny sa vykoná časť sliznice v tvare U, ktorej koniec je nasmerovaný na divertikulum..

Väčšina lekárov, ktorí sa zaoberajú liečbou divertiklov močovej trubice, uprednostňuje zošitie trojradovou chirurgickou niťou po excízii divertikula. Ďalej, smer kĺbov by nemal byť v jednom smere, aby sa zabránilo tvorbe uretro-vaginálnych fistúl. Klapka sliznice prednej vaginálnej steny je ostro oddelená od hrdla močového mechúra. Je dôležité vykonávať pitvu tkaniva v správnej vrstve, ktorej vodítka sú lesklou belavou plochou pošvy. Pitva mimo tejto vrstvy vedie k „skorej“ perforácii periuretrálnej fascie alebo samotného divertikla, čo komplikuje ďalšiu izoláciu divertikla močovej trubice. Zachovanie periuretrálnej fascie je potrebné na aplikáciu druhého radu stehov medzi močovou trubicou a vaginálnou stenou pri šití rany..

Obrázok 6. Technika divertiklektómie. A - invertovaný rez v tvare U a disekcia prednej vaginálnej steny, B a C - po priečnom reze periuretrálnej fascie sa mobilizuje predný a zadný list, odkryje sa spodný divertikulum, D - po excízii divertikla sa vytvorí veľká defekt v zadnej stene močovej trubice, E, rana viditeľná smer švu podkladových vrstiev.

Urertrálne divertikulum sa stáva viditeľným voľným okom po oddelení sliznice vagíny smerom nadol. Ďalším krokom je rozrezať periuretrálnu fasciu v priečnom smere, pozdĺž vlákien, z ktorých leží divertikulum. Rozdeľovanie sa znovu vykonáva akútne vo vrstve medzi fasciou a stenou divertikla. Opäť je potrebné pamätať na to, že pitva by sa nemala vykonávať hlboko, aby sa predišlo predčasnému otvoreniu steny divertikula. Správne vykonané oddelenie tkanív v tomto štádiu robí ranu vyzerajúcou ako otvorená kniha s jasne viditeľným divertiklom. Ďalej sa divertikulum extrahuje, až kým sa nezistí miesto anastomózy s uretrálnou stenou. V zriedkavých prípadoch, keď nie je možné jednoznačne identifikovať anastomózu, sa v tomto štádiu vykonáva uretroskopia. Ďalším krokom je úplná excízia divertikula vrátane steny močovej trubice pri anastomóze. Výsledkom je, že v zadnej stene močovej trubice sa vytvorí dostatočne veľký defekt. V prípade viackomorového divertikula sa musíte uistiť, že všetky steny divertikla sú excidované, aby sa zabránilo možnému relapsu. Na druhej strane by sa však malo vyhnúť nadmernej excízii močovej steny..

Defekt v uretrálnej stene sa šije bez napätia vo vertikálnom smere nepretržitým stehom 4/0 (PGA), začínajúc od proximálneho uhla rany. V tomto prípade sú všetky vrstvy uretrálnej steny zachytené v stehu. Uzatvorená šva z močovej trubice zabraňuje extravazácii moču do chirurgickej rany po chirurgickom zákroku. Periuretrálna fascia je zošitá priečnym smerom pomocou kontinuálneho stehu 3/0 (PGA). Stehy sa kladú tak, aby nevytvárali prázdne priestory pozdĺž periuretrálnej fascie. V niektorých prípadoch je potrebné použiť Martiusovu klapku, aby sa uzavrel priestor medzi periuretrálnou fasciou a vaginálnou sliznicou. Ako už bolo uvedené, súčasná korekcia stresovej inkontinencie moču sa nepoužíva kvôli vysokému riziku opakovaného výskytu močovej inkontinencie. Predná stena vagíny je zošitá súvislým stehom 2/0. Rana je teda zošitá tromi vrstvami stehov: močovou trubicou - vertikálne, periuretrálnou fasciou vodorovne a vaginálnou stenou v smere rezu. Vagína voľne tampóny s tampónom navlhčeným betadínom.

V pooperačnom období sa antibiotiká podávajú parenterálne počas 24 hodín s ďalším prechodom na orálne podávanie, až kým sa katéter neodstráni. Aby sa predišlo kŕčom močového mechúra v reakcii na Foleyov katéter, predpisujú sa čapíky s belladonou alebo antimuskarínovými liekmi (driptan, spasmex, detrusitol). Tampón z pošvy sa odstráni nasledujúce ráno po operácii. Vyšetrenie vagíny v zrkadlách sa vykonáva v 7-10. Deň. 10. deň po odstránení Foleyovho katétra sa uskutoční cystografia prostredníctvom cystostómu vzniknutého počas chirurgického zákroku. Deň pred röntgenovým vyšetrením sa antimuskarínové lieky zrušia. Ak sa zaznamená extravazácia kontrastného roztoku mimo močovej trubice (až do 50% pacientov), ​​Foleyov katéter sa nevráti a cystogram sa opakuje po 7-10 dňoch. Ak nedochádza k extravazácii, pacient vyprázdňuje močový mechúr sám a so zvyškovým objemom moču menším ako 100 ml sa odstráni suprapubická drenáž. Intermitentná katetrizácia sa neodporúča kvôli riziku poškodenia stehu.

Komplikácie a výsledky

Divertikulum močovej trubice sa môže opakovať s neúplnou excíziou steny alebo oblasti anastomózy. Opakovaniu divertikula sa možno vyhnúť prostredníctvom podrobného predoperačného hodnotenia a jasného pochopenia štruktúry divertikla (systém L / N / S / C3). Aby sa predišlo recidíve, je tiež potrebné ranu zošiť bez toho, aby sa vytvorili „mŕtve“ priestory a dutiny.

Prítomnosť recidívy je určená sťažnosťami hmatateľnými pod močovou trubicou a opakujúcimi sa UTI. Pri liečbe opakujúcich sa divertikúl sa používa Martiusova klapka. Malé distálne opakujúce sa divertikuly môžu byť úspešne eliminované transuretrálnou metódou alebo Spenceovou operáciou (marsupializácia).

Uretro-vaginálne fistuly sú dobre známou komplikáciou chirurgickej liečby uretrálnej divertikuly. Dôvodom vzniku fistúl je porušenie operačnej techniky, t.j. vykonávanie vertikálnych rezov vaginálnej a uretrálnej sliznice a zošívanie rany do močovej trubice a vagíny v jednom smere. Uzatvorenie močovej trubice vagíny sa odporúča najskôr o 4 mesiace neskôr pomocou Martiusovej klapky.

Poškodenie močového mechúra je možné pri veľkých divertikloch zasahujúcich pod močový mechúr. V dôsledku toho sa môže vytvoriť vezicovaginálna fistula. Liečba takejto komplikácie sa vykonáva podobne fistulami inej etiológie.

Močová inkontinencia, ktorá nastane po chirurgickom zákroku, môže mať nasledovný charakter:

  • Pretrvávajúca inkontinencia
  • De novo stresová inkontinencia
  • Paradoxná inkontinencia z dôvodu opakovaného výskytu divertikla
  • Uretro-vaginálna alebo vesicovaginálna fistula
  • Hyperaktivita detruzora

Liečba inkontinencie moču závisí od príčiny inkontinencie.

Dráždivé príznaky (poruchy vo fáze akumulácie) môžu byť spojené s dysfunkciou UTI alebo močového mechúra. U tretiny pacientov s hyperaktivitou detruzora pred chirurgickým zákrokom pretrváva aj po vyrezaní divertikla. Takzvaná novo vznikajúca hyperaktivita detruzora je najčastejšie spojená s infravezikálnou obštrukciou..

Zúženie močovej trubice je spôsobené širokou excíziou zadnej steny. Suture močovej trubice na Foleyovom katétri 14 sa tejto komplikácii vyhýba.

Celkové údaje o výsledkoch chirurgickej liečby divertikúl sú uvedené v nasledujúcej tabuľke.

komplikácie

Frekvencia podľa zverejnených údajov

Prečítajte Si O Druhy Kýl

Dorsálny výčnelok medzistavcovej platničky - vyčnievanie chrupavkového tkaniva smerom k mieche, sprevádzané zvieraním nervových zakončení a výskytom silnej bolesti chrbtice.
Zmluvná farmaceutická spoločnosťSpojené štáty◊ Tvrdé želatínové kapsuly, č. 0, nepriehľadné, pozostávajúce z modrého viečka a bieleho tela s modrým nápisom „TERAFLEX ADVANCE“; obsah kapsuly - heterogénny biely prášok s jemnými odtieňmi.
Ako som vyliečil medzistavcovú prietržVečer sa blížil, panika rástla. Pôsobenie liekov proti bolesti prešlo a noha sa začala viac a viac trápiť. A tak každý deň. Vo svojej hustej povahe som si spočiatku myslel, že je to jednoduché podvrtnutie, bolesť by sama prešla, ale vo chvíli, keď sa to stalo neúnosným vydržať.